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第三，社會救助服務(wù)平臺問題。某省納入常年生活救助范圍的貧困人口近400萬人，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象超過400萬人，是全國社會救助任務(wù)最重的省份之一。但大部分縣鄉(xiāng)工作力量薄弱，各地普遍工作經(jīng)費不足、工作手段落后。部分縣機構(gòu)改革試點工作中對原有鄉(xiāng)鎮(zhèn)民政事務(wù)辦的撤并，加劇了這一矛盾，使得基層的最低保障難以有效實施動態(tài)管理。

第四，基層醫(yī)療服務(wù)體系問題。農(nóng)村基層衛(wèi)生隊伍整體素質(zhì)不能滿足當(dāng)前需要承擔(dān)的“六位一體”的綜合服務(wù)職能。如西部某縣全縣的衛(wèi)生人員有1069名，按照所在省2001年的人才配置標(biāo)準(zhǔn)，全縣要配置2200名，還差上千名。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員編制不足，要靠聘任人員解決，但又因沒有編制、待遇低，培養(yǎng)起來的人才留不住。另一方面，基層醫(yī)療機構(gòu)設(shè)施嚴(yán)重不足。雖然中央資金對房屋設(shè)施有改善，但內(nèi)部的診療設(shè)備落后、不足。有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)連基本的設(shè)施都沒有，農(nóng)民的看病難問題還沒有真正解決。

社會保障制度機制與社會公共服務(wù)體系的新探索

社會保障制度的全覆蓋需要建立和完善面向基層和民眾的社會服務(wù)體系。因此，新時期新階段，需要探索四個基本問題，使與之相關(guān)的體制機制隨之轉(zhuǎn)型和完善。

第一，如何把加速制度覆蓋與服務(wù)體系建設(shè)有機結(jié)合起來。農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民的養(yǎng)老和醫(yī)療得到保障之后，單靠過去省地縣三級服務(wù)機構(gòu)的支撐是不夠的，這就涉及到社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層經(jīng)辦機構(gòu)和服務(wù)機構(gòu)的建設(shè)問題。這個矛盾不解決，不僅做不好服務(wù)，還會影響整個制度覆蓋的進(jìn)程。而且，面對農(nóng)戶和居民，與面對企業(yè)和城市基層治理是不一樣的。面對家庭和個體的基層服務(wù)體系如何改革有待于進(jìn)一步探討。但是，國際經(jīng)驗表明，隨著全覆蓋目標(biāo)的實現(xiàn)，公共部門中增長最快的部分是提供公共服務(wù)的領(lǐng)域。社會救助和社會福利設(shè)施也需要面向那些應(yīng)被關(guān)注的老年人家庭提供。因此，地方公共部門的快速發(fā)展和顯著擴張將對基層公共服務(wù)體系建設(shè)和基層社會治理提出進(jìn)一步改革的要求。這就是說，未來的社會建設(shè)將沿著三條路線推進(jìn)：一是在制度上推進(jìn)全覆蓋社會保障體系不斷完善，確保人人能夠“學(xué)有所教、勞有所得、病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、住有所居”；二是通過信息化等手段建立和完善現(xiàn)有的支付手段，把各類保障直接轉(zhuǎn)移支付給需要者。目前，在中國現(xiàn)階段，動員更多的人參與社會保險還是需要宣傳和教育，基層經(jīng)辦機構(gòu)是不可缺少的。三是建立和完善實現(xiàn)“學(xué)有所教、勞有所得、病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、住有所居”目標(biāo)所需要的設(shè)施、設(shè)備和人員配置，即公共服務(wù)體系。

第二，公共服務(wù)體系建設(shè)涉及地方政府改革問題和人力資源配置問題。提供公共服務(wù)的領(lǐng)域需要地方政府發(fā)揮作用。第一，改革就在于讓地方政府盡可能多地承擔(dān)公共職能。根據(jù)我國人口密度和布局來研究公共服務(wù)中心的空間布局是今后一個時期需要認(rèn)真面對的問題。第二，需要把基礎(chǔ)設(shè)施的投資和人力資源配置有機結(jié)合起來，從西方走過的歷程看，地方服務(wù)領(lǐng)域是吸引大量地方政府雇員的主要領(lǐng)域。以丹麥為例，“地方政府雇員中絕大多數(shù)并不在市鎮(zhèn)或郡的市政廳里面工作，相反，他們實際上是在學(xué)校、托兒所、醫(yī)院、養(yǎng)老院和圖書館等領(lǐng)域進(jìn)行工作。在市政的行政管理中，醫(yī)院體系是處于主導(dǎo)地位的部門，占郡政府雇員的比重超過57%?！毖芯窟€發(fā)現(xiàn)，日本在提供公共服務(wù)的進(jìn)程中也很注意人力資源配置問題，“日本的殘疾人機構(gòu)主要有兩種模式，一是政府性質(zhì)的殘疾人機構(gòu)，二是民間組織的殘疾人社團(tuán)法人機構(gòu)。政府性質(zhì)的殘疾人機構(gòu)是政府的職能部門之一，他們直接參與國家有關(guān)殘疾人政策和法律的制定，負(fù)責(zé)向國家通報、反映殘疾人的情況和呼聲，協(xié)調(diào)政府與地方殘疾人服務(wù)機構(gòu)的關(guān)系(工作人員全部為政府官員)?！比毡竞裆≡?992年修訂了《社會福利事業(yè)法》和《社會福利設(shè)施職員退休法》，并制定了《福利人才確保法》，從法律上對福利人才的培養(yǎng)和人才應(yīng)該享有的經(jīng)濟(jì)和社會地位予以保障。美國國會于1923年通過職務(wù)分類法，1949年修正為新的職位分類法，簡化公務(wù)職位，由七大類縮減合并為兩大類，教育和醫(yī)務(wù)人員也納入公務(wù)職位范疇。新加坡把醫(yī)生、教師、工程師、律師等納入專業(yè)公務(wù)員進(jìn)行管理。這些給我們的啟示是，社會建設(shè)必須要把人才建設(shè)，尤其是基層的人才建設(shè)放在首位，以進(jìn)一步完善社會建設(shè)的體制機制。這也使我們看到，當(dāng)前的社會保障體系改革，尤其是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，必須配合以人事制度的改革，這樣才能真正打破僵局，使公立醫(yī)院真正走向公益方向。