引言：目前健康險產品一般設有保險責任等待期，投保人在此期間發(fā)生患上保險公司承保的疾病，保險公司不承擔賠償責任。保險合同設定的等待期為30-180天不等，目的在于防止保險消費者帶病投保，避免產生逆選擇，降低道德風險。但投保人等待期內患病，保險公司是否一律不賠？

一、案例背景

2017年3月19日，盧某向某保險公司投保了終身防癌疾病保險，保險合同自2017年3月20日起生效。2017年9月9日，盧某在健康管理中心做了個人體檢甲狀腺彩超檢查，2017年9月12日在某醫(yī)院再次做了甲狀腺彩超檢查，2017年9月19日在省某醫(yī)院進行細胞學檢查，2017年9月25日入住省另一醫(yī)院行雙側甲狀腺改良根治術并確認雙側甲狀腺腫瘤。為此，盧某向某保險公司提出申請支付終身防癌疾病保險保險金30萬元，保險公司認為盧某在等待期180天內發(fā)病，已按保險合同約定的已交保險費即3936元給付惡性腫瘤保險金，同時保險合同終止。

盧某向區(qū)人民法院起訴，要求某保險公司支付保險金30萬元，一審判決駁回盧某的訴訟請求。盧某上訴至市中級人民法院，二審判決駁回上訴，維持原判。盧某向福建省高級人民法院申請再審。

2019年11月25日，鑒于雙方均有調解意愿，福建省高級人民法院依法委托福建省銀行業(yè)保險業(yè)消費者權益保護服務中心對本案進行調解。

二、案例分析

本案的爭議焦點在于：1.對于等待期的定義及相關免責條款，保險公司是否盡到提示與明確說明義務？2.首次發(fā)病時間是否在等待期內？

盧某認為：投保時，保險公司并未履行等待期及免責條款的說明提示義務。其在等待期內進行門診就診和彩超檢查均是因例行體檢時發(fā)現(xiàn)疑似甲狀腺結節(jié)，而在醫(yī)生建議下所進行的一系列確認是否患有甲狀腺結節(jié)的治療行為，最后經醫(yī)院確診初次患上雙側甲狀腺乳頭狀癌的時間為2017年9月25日，因此，其首次發(fā)病時間已超過保險等待期，應獲賠償。

保險公司認為：投保時，盧某在《電子投保確認書》中簽字確認保險公司已向其明確說明并詳細解釋了保險條款中關于保險責任、免除保險人責任的條款及等待期等內容，盧某雖最終確診為雙側甲狀腺葉乳頭狀癌為2017年9月25日，但該確診是以2017年9月9日、9月12日所作的檢查、檢驗為前提和基礎，因此，其首次發(fā)病時間應當界定為在保險等待期內，不應賠償。

三、調解情況

省消保中心接到省高院委托后，及時組成由中心主任為主調人的三人調解小組，詳細研究案情并組織案件討論會議。當發(fā)現(xiàn)案件涉及醫(yī)學專業(yè)性問題和較大法律爭議時，省消保中心及時召集業(yè)外醫(yī)學專家和法律專家進行案件會診，認真聽取專家評估分析意見。經過充分的討論和論證，調解小組認為：

1.根據(jù)保險法司法解釋二第九條規(guī)定，保單中關于等待期內發(fā)病的條款應屬于“免除保險人責任的條款”，保險公司應在保單上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或口頭形式向投保人作出明確說明。本案保單中關于等待期內首次發(fā)病明顯減輕保險的保險責任，但相應條款并未加黑加粗顯示或以其他能引起投保人注意的方式顯示；關于“發(fā)病”的定義位于頁面下部的釋義部分，雖有加黑，但字體反而比正文條款的更小，并不足以引起投保人注意。另外，保單中關于惡性腫瘤保險金給付存在兩種截然的情形，應屬于關鍵條款的連續(xù)性內容，卻分開顯示在兩個頁面上，易引起誤解。

2.根據(jù)醫(yī)學專業(yè)人士意見，從疾病的連續(xù)性判斷，盧某9月9日的彩超已顯示發(fā)病，只是沒有通過病理報告的方式確定下來。

在經過對以上案件焦點問題的研判后，省消保中心正式約見雙方當事人。調解過程中，雙方充分闡述了各自觀點，消保中心針對雙方的爭議焦點，分析和解釋案件涉及的法律關系和法律規(guī)定，提出可行性的意見和建議。在調解現(xiàn)場出現(xiàn)雙方就調解金額僵持不下局面時，調解員及時疏導，背對背做思想工作，并邀請主審法官就疑點問題說法釋理，打消當事人的疑慮和困惑，最終促成雙方各退一步，并當場握手言和，達成調解協(xié)議，并由雙方申請，由法院作出了民事調解書，一起困擾當事人長達三年多的糾紛順利化解。

四、案例啟示

保險責任等待期是指保險合同生效后的一段時間內發(fā)生保險事故的，保險公司不承擔賠償責任。根據(jù)保險法司法解釋二第九條的規(guī)定，保險公司提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，屬于免除保險人責任的條款。根據(jù)《保險法》第十七條規(guī)定，保險公司對免責條款具有提示和明確說明義務，未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。關于提示義務，《保險法司法解釋二》第十一條第一款規(guī)定了，保險公司在投保單或者保險單等其他保險憑證上，應以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志對免責條款作出提示。關于明確說明義務，《保險法司法解釋二》第十一條第二款、第十三條亦規(guī)定了，保險公司應對保險合同中有關免除保險責任條款的概念、內容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明，投保人還需對保險公司履行了明確說明義務在相關文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認。因此，作為保險公司，在履行對免責條款的提示和明確說明義務中，應對相關條款內容加黑加粗，對關鍵條款的連續(xù)性內容盡可能同頁顯示，對投保人進行詳細解釋說明并錄音錄像，避免引起誤解和糾紛。作為普通金融消費者，既要充分維護自己的合法權益，又要多學習金融法律知識，準確理解保險合同責任、條款內容，明明白白投保，在出現(xiàn)爭議時依法理性維權。（供稿：福建省銀行業(yè)保險業(yè)消費者權益保護服務中心 ）