引言：近年來隨著重疾險(xiǎn)發(fā)展迅猛，因客戶對(duì)保險(xiǎn)條款的不理解，引起的投訴糾紛較多，已經(jīng)成為當(dāng)前重疾險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展過程中需要重視和解決的現(xiàn)實(shí)問題。寧德市銀行業(yè)保險(xiǎn)業(yè)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)服務(wù)中心，是在福建銀保監(jiān)局指導(dǎo)推動(dòng)下設(shè)立的具有公益性、專業(yè)性，富有公信力和執(zhí)行力的銀行業(yè)保險(xiǎn)業(yè)糾紛第三方調(diào)解組織。在調(diào)解的過程中，寧德市消保中心對(duì)疑難案件聘請(qǐng)專業(yè)法官來幫助現(xiàn)場(chǎng)調(diào)解是創(chuàng)新消保模式的有效嘗試。

一、案例背景

2008年9月，謝某某在某壽險(xiǎn)公司為兒子賴某某投保了某兩全保險(xiǎn)（分紅型）保額20000元，年交保費(fèi)3710元，附加某提前給付重大疾病保險(xiǎn)，保額20000元，年交保費(fèi)230元，保險(xiǎn)起期為2008年9月28日，保險(xiǎn)期間80年。2010年8月，被保險(xiǎn)人賴某某診斷急性淋巴細(xì)胞白血病。據(jù)投保人謝某某（賴某某母親）反映她當(dāng)時(shí)口頭咨詢保險(xiǎn)公司代理人，代理人告知此病不屬于重大疾病保險(xiǎn)范圍之內(nèi)，她之后也沒有過多的去咨詢此事?，F(xiàn)通過朋友介紹自己也到保險(xiǎn)公司工作，才知當(dāng)時(shí)的病情屬于保險(xiǎn)責(zé)任，故于2019年8月向保險(xiǎn)公司正式報(bào)案。

客戶訴求：1、根據(jù)條款的規(guī)定若符合理賠條件則客戶不需再交保費(fèi)，多交的保費(fèi)可退回，所以客戶要求退回所多交保費(fèi)退還31520元；2、根據(jù)條款的規(guī)定，若發(fā)生合同規(guī)定的重疾，則按照合同基本保額20000元的3倍賠償即保額60000元賠償。

二、案例分析

本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于保險(xiǎn)公司認(rèn)為：

1、投保人申請(qǐng)索賠時(shí)間超過規(guī)定期限二年，保險(xiǎn)方認(rèn)為已超過索賠期限，可不予受理。根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二十六條條例規(guī)定，人壽保險(xiǎn)以外的其他保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人，向保險(xiǎn)人請(qǐng)求賠償或者給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為二年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。人壽保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人向保險(xiǎn)人請(qǐng)求給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為五年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算，投保人超過索賠年限，保險(xiǎn)公司有權(quán)拒賠。

2、投保人未能提供相關(guān)報(bào)案的證明書面材料，未盡及時(shí)報(bào)案的義務(wù)。

3、投保人提出精神賠償30萬，本中心咨詢了法官，認(rèn)為經(jīng)濟(jì)合同不存在精神賠償條約。

三、投訴處理情況

由于當(dāng)事人和保險(xiǎn)公司未能達(dá)成和解，應(yīng)投保人申請(qǐng)，雙方同意將案件轉(zhuǎn)市消保中心調(diào)解程序。2019年11月6日，市消保中心組織雙方當(dāng)事人調(diào)解，并邀請(qǐng)區(qū)人民法院訟調(diào)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人謝梁法官到場(chǎng)幫助指導(dǎo)。最終，雙方當(dāng)事人自愿達(dá)成如下協(xié)議：某壽險(xiǎn)公司本著人性化的關(guān)懷，同意給予一次性賠償謝某某保險(xiǎn)賠償金、應(yīng)退保費(fèi)、慰問金合計(jì)100000元（包含保險(xiǎn)賠償金60000元、應(yīng)退保費(fèi)31520元、慰問金8480元）。調(diào)解結(jié)果雙方滿意，達(dá)到成效。客戶謝某某非常滿意調(diào)解結(jié)果，感謝寧德市消保中心幫助推開了長久壓在心里的一塊“巨石”。其家屬贊揚(yáng)消保中心調(diào)解工作人員具有“我將無我，不負(fù)人民”的格局和大作為，并送市消保中心一面寫著“群眾利益重于山，消費(fèi)維權(quán)顯真情”的錦旗，表示感謝。

四、案件啟示

本案是市消保中心成立以來首例邀請(qǐng)法官進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)解的金融消費(fèi)糾紛案件，本案的調(diào)處過程和結(jié)果，獲得了雙方當(dāng)事人的一致認(rèn)可和高度贊揚(yáng)，雙方均完全接受調(diào)解決定。雙方當(dāng)事人對(duì)市消保中心在組織案件調(diào)解和案件評(píng)裁過程中體現(xiàn)出來的服務(wù)意識(shí)、服務(wù)態(tài)度、專業(yè)能力、敬業(yè)精神、中立立場(chǎng)、公正審理人性化的關(guān)懷給予高度評(píng)價(jià)。本案之所以能夠圓滿解決，主要是基于以下幾點(diǎn)：

（一）邀請(qǐng)法官，吃透案件。市消保中心接到申請(qǐng)后，精準(zhǔn)把握雙方核心訴求，對(duì)雙方爭(zhēng)議焦點(diǎn)作出專業(yè)評(píng)估意見，合理確定調(diào)解方式和調(diào)解思路，召集業(yè)外專業(yè)人員法官，進(jìn)行多次商討，擬定規(guī)范調(diào)解流程、細(xì)節(jié)，創(chuàng)新銀行業(yè)保險(xiǎn)業(yè)相關(guān)糾紛案件第三方調(diào)解新模式。

（二）領(lǐng)導(dǎo)重視，靈活處理。市消保中心時(shí)刻牢記“真心為消費(fèi)者服務(wù)”的思想，急人所急，想人所想，幫扶困難群眾，在本案調(diào)解前，市消保中心林主任親自與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，獲得保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支持和認(rèn)可，促進(jìn)本案迅速有效和解成功。

（三）法理情融合，人性化關(guān)懷?？陀^來說，本案是因投保人對(duì)保險(xiǎn)條款中的保險(xiǎn)責(zé)任不了解，錯(cuò)過了保險(xiǎn)索賠期限，未及時(shí)盡到投保人明確的法定義務(wù)，引起的糾紛。但考慮到被保險(xiǎn)人確實(shí)已實(shí)際發(fā)生重大疾病，家庭經(jīng)濟(jì)困難，作為市中心的調(diào)解人員，既考慮到保險(xiǎn)法等相關(guān)法律的規(guī)定，又兼顧到消費(fèi)者的合理期待，以法律為準(zhǔn)繩，以事實(shí)為依據(jù)，在遵從保險(xiǎn)的最大誠信原則為前提下，幫扶弱勢(shì)群眾，給予人性化的關(guān)懷，做到法理情融合。

五、結(jié)語

該案的成功調(diào)解是寧德市消保中心認(rèn)真貫徹三部委（最高人民法院、中國人民銀行、中國銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)）聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于全面推進(jìn)金融糾紛多元化解機(jī)制建設(shè)的意見》，加強(qiáng)與當(dāng)?shù)氐乃痉?、法院等?zhí)法部門的溝通聯(lián)系，并和司法、法院建立共建單位，成立業(yè)外專業(yè)人員形成的調(diào)解專家?guī)欤瑢?duì)疑難、復(fù)雜的案件邀請(qǐng)區(qū)人民法院的法官，在調(diào)解過程中給予專業(yè)的咨詢、指導(dǎo)、顧問服務(wù)，提高第三方調(diào)解的公信力；也是寧德市消保中心踐行以“人民為中心”的發(fā)展理念，努力打造“人民群眾信賴，老百姓愿意來”的金融消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)服務(wù)中心邁出的堅(jiān)實(shí)一步。

寧德市消保中心將繼續(xù) “以金融消費(fèi)者為中心，助力疫情防控”提高消費(fèi)者的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和自我保護(hù)能力為目標(biāo)，依法合規(guī)，公平合理，便捷高效地預(yù)防和化解銀行業(yè)保險(xiǎn)業(yè)消費(fèi)糾紛，力求達(dá)到法理情的融合，實(shí)現(xiàn)法律效果、社會(huì)效果與當(dāng)事人的合理預(yù)期相統(tǒng)一，切實(shí)維護(hù)消費(fèi)者的合法權(quán)益，讓銀行業(yè)保險(xiǎn)業(yè)的服務(wù)更加人性化。（寧德市銀行業(yè)保險(xiǎn)業(yè)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)服務(wù)中心 林詩平）