眾所周知，公立醫(yī)院的改革是新醫(yī)改的重點(diǎn)，但也是難點(diǎn)。新醫(yī)改方案在其“指導(dǎo)思想”這一部分重申了“四分開”原則，即“實(shí)行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開”。其中，“管辦分開”是公立醫(yī)院改革的核心。
我國公立醫(yī)院混亂的核心問題就在于管辦不分。中國的絕大多數(shù)具有一定規(guī)模的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)都是公立的，其中絕大多數(shù)又隸屬于衛(wèi)生行政部門，形成了等級(jí)化、行政化的事業(yè)單位體制。然而，政府撥款在這些機(jī)構(gòu)的運(yùn)營費(fèi)用中僅占很小的比重。政府既辦又管，但是卻辦不了、管不好。公立醫(yī)院占據(jù)了大約八成的醫(yī)療服務(wù)市場，形成了“行政化”與“商業(yè)化”的怪異組合。
管辦不分的另一個(gè)嚴(yán)重后果是監(jiān)管失靈。由于管辦不分，在很多情況下，行政管理代替了監(jiān)管，導(dǎo)致行政管理者往往對(duì)行政下屬的違規(guī)行為采取隱瞞、包庇以及大事化小、小事化了的態(tài)度。由于管辦不分，衛(wèi)生行政部門下有直屬機(jī)構(gòu)，當(dāng)然也很難做到監(jiān)管的一視同仁。
因此，推動(dòng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“管辦分開”，一方面能促進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革；另一方面還可以使衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管硬起來。
要實(shí)現(xiàn)管辦分開，必須推進(jìn)公立醫(yī)院的法人化。
新醫(yī)改方案第九條中明確，“建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，明確所有者和管理者的責(zé)權(quán)，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡，有責(zé)任、有激勵(lì)、有約束、有競爭、有活力的機(jī)制?！卑次业睦斫猓褪切姓撱^，即公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與行政部門脫離行政隸屬關(guān)系，成為真正獨(dú)立的法人。此后，公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只有規(guī)模大小之分，名氣大小之分，?？婆c綜合之分，而不再擁有行政級(jí)別。
在行政脫鉤后，醫(yī)院理事會(huì)(或醫(yī)院管理委員會(huì))是法人治理的核心，由醫(yī)院的所有重要利益相關(guān)者代表(包括投資方、醫(yī)護(hù)人員、消費(fèi)者或社區(qū)代表等)組成。政府作為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出資者，當(dāng)然可以派理事進(jìn)入理事會(huì)。各地衛(wèi)生行政部門中不少人總是擔(dān)心公立醫(yī)院法人化后就會(huì)成為脫韁野馬，這完全是杞人憂天。
醫(yī)院的管理人員尤其是院長，由理事會(huì)選聘并且向理事會(huì)負(fù)責(zé)。醫(yī)院管理者不再是干部，而是職業(yè)經(jīng)理人，自然不會(huì)操心其行政級(jí)別，而是會(huì)真正關(guān)心其管理的機(jī)構(gòu)在競爭中的地位及其發(fā)展。
如此一來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者可以名正言順地成為(相對(duì))高收入者?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”等亂七八糟的事情會(huì)大幅度減少?，F(xiàn)在，醫(yī)院的院長和醫(yī)生們都是所謂的“干部”，享受“半公務(wù)員待遇”，合法收入不高，只能通過其他途徑來增加收入。對(duì)廣大的醫(yī)護(hù)人員以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者來說，法人化也可以讓他們合理合法地成為高收入者。在法人化體制中，醫(yī)護(hù)人員(尤其是醫(yī)生)成為自由職業(yè)者:一旦受聘，他們便成為醫(yī)院的全職或兼職員工；兼職者自然可以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。
公立醫(yī)院法人化了，那么它們要如何發(fā)展，要不要壯大，完全是其戰(zhàn)略管理的重要內(nèi)容，將由理事會(huì)自主決策。其中，要不要引入社會(huì)資本，引入多少，從什么渠道引入，引入之后派什么用場，恰恰是公立醫(yī)院理事會(huì)戰(zhàn)略決策的內(nèi)容。當(dāng)然，由于公立醫(yī)院理事會(huì)中有政府部門派出的理事，相關(guān)政府部門對(duì)公立醫(yī)院引入社會(huì)資本的決策可以施加舉足輕重的影響。
很多人擔(dān)心，引入了社會(huì)資本，如何保障公立醫(yī)院的公益性呢？其實(shí)，有什么可擔(dān)心的呢？不論什么醫(yī)院，如果成心想宰老百姓，那么醫(yī)保機(jī)構(gòu)取消其定點(diǎn)資格就可以了。
眾所周知，新醫(yī)改方案的另一個(gè)亮點(diǎn)是走向全民醫(yī)保。醫(yī)保機(jī)構(gòu)的職責(zé)是擔(dān)任老百姓參保者的經(jīng)紀(jì)人，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)集團(tuán)購買診療服務(wù)和用藥服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無論是公立的還是民營的，無論是營利性的還是非營利性的，不好好為參保者服務(wù)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)不付賬就行了。當(dāng)然，醫(yī)保機(jī)構(gòu)能否擔(dān)任好經(jīng)紀(jì)人，取決于醫(yī)保管理體制的改革以及社會(huì)輿論的監(jiān)督。（顧昕）
?。ㄘ?zé)編：李艷）
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