衛(wèi)生部10月31日公布《關(guān)于2012年各地加強(qiáng)醫(yī)藥費(fèi)用控制有關(guān)情況的通報(bào)》，要求各地加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，對(duì)費(fèi)用增長(zhǎng)速度較快的疾病診療行為進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。其中，“加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，建立激勵(lì)約束機(jī)制，將成本和費(fèi)用控制納入醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核”成為亮點(diǎn)。

“就醫(yī)成本納入醫(yī)生績(jī)效”的政策初衷，無(wú)疑是想通過(guò)患者訴求和醫(yī)生利益的綁定，讓醫(yī)生在用藥、檢查等方面有所忌憚，遏制大處方、重復(fù)檢查現(xiàn)象。然而，理想很豐滿(mǎn)，現(xiàn)實(shí)很骨感。此舉看似讓醫(yī)患雙方利益達(dá)成一致，卻未必能真正讓醫(yī)生設(shè)身處地為患者考慮，替患者省下真金白銀。

首先，就醫(yī)成本難以準(zhǔn)確量化。與企業(yè)的生產(chǎn)成本相比，就醫(yī)成本并沒(méi)有一個(gè)固定的標(biāo)準(zhǔn)?？磦€(gè)感冒藥要花多少錢(qián)，割個(gè)闌尾應(yīng)住幾天院，都要根據(jù)病人的實(shí)際情況而定。沒(méi)有參照物，就醫(yī)成本控制只能是紙上談兵。囿于醫(yī)患雙方的信息不對(duì)稱(chēng)，患者即使懷疑院方多收了三五斗，也往往無(wú)話可說(shuō)。同時(shí)，在具體操作中，就醫(yī)成本控制很容易被見(jiàn)招拆招，巧妙規(guī)避。醫(yī)生只需要讓患者辦完出院手續(xù)后重新住院，相關(guān)費(fèi)用就立即歸零，重新來(lái)過(guò)?？v然上級(jí)部門(mén)檢查起來(lái)，賬面上也是不顯山不漏水。

此外，現(xiàn)行績(jī)效考核完全由院方主導(dǎo)，缺乏有效監(jiān)督。在醫(yī)院閉門(mén)考核的情況下，對(duì)于就醫(yī)成本的控制難免睜只眼閉只眼，甚至暗地里繼續(xù)鼓勵(lì)醫(yī)生多用藥、多檢查。

當(dāng)然，就醫(yī)成本控制這一概念的提出確有必要，只是要想避免其徒具觀賞價(jià)值，流于形式，應(yīng)該克服以上難點(diǎn)，換言之，其推行還應(yīng)有三個(gè)前提條件。

其一，“就醫(yī)成本納入醫(yī)生績(jī)效”應(yīng)建立在財(cái)政加大醫(yī)改投入的基礎(chǔ)上。發(fā)達(dá)國(guó)家的政府醫(yī)療衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比重通常在15%—20%，發(fā)展中國(guó)家的比重也多在10%左右。我國(guó)2011年財(cái)政支出中用于醫(yī)療衛(wèi)生的投入為6429億元，占當(dāng)年財(cái)政支出的比重僅為5.9%。正如業(yè)內(nèi)人士所言，“作為一項(xiàng)社會(huì)公共產(chǎn)品，如果醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)無(wú)法得到國(guó)家財(cái)政的大力扶持，任何技術(shù)層面的改革措施都難以帶來(lái)實(shí)質(zhì)性的改善?！痹谪?cái)政投入不足的情況下，醫(yī)院要找米下鍋，醫(yī)生要完成創(chuàng)收，與患者少花錢(qián)看好病之間本身就是一個(gè)矛盾?？刂凭歪t(yī)成本直接影響醫(yī)院效益、醫(yī)生收入，要求后者為患者節(jié)省荷包無(wú)異于緣木求魚(yú)。

其二，醫(yī)生績(jī)效考核應(yīng)有外部介入。無(wú)論是此前的醫(yī)德與醫(yī)生績(jī)效工資掛鉤，還是如今的就醫(yī)成本納入績(jī)效考核，倘若都是在院方自說(shuō)自話的語(yǔ)境下，難免陽(yáng)奉陰違，回到唯經(jīng)濟(jì)效益馬首是瞻的老路上。醫(yī)生績(jī)效考核必須解決由誰(shuí)來(lái)考核的問(wèn)題，這不是簡(jiǎn)單的填寫(xiě)幾份滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷，上級(jí)主管部門(mén)要切實(shí)負(fù)起責(zé)任，廣大患者要真正擁有話語(yǔ)權(quán)，讓醫(yī)生不敢罔顧患者訴求。

其三，與醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)治理同步。看病費(fèi)用虛高，醫(yī)院固然難辭其咎，但更應(yīng)看到醫(yī)院和醫(yī)生只是利益鏈條上的末端環(huán)節(jié)，前面的流通環(huán)節(jié)對(duì)于藥價(jià)的推動(dòng)作用更不容小覷。藥品從藥廠賣(mài)給全國(guó)代理商，全國(guó)代理商又轉(zhuǎn)賣(mài)給二級(jí)代理商，二級(jí)代理商又賣(mài)給醫(yī)藥公司，醫(yī)藥公司再賣(mài)給醫(yī)院，每個(gè)環(huán)節(jié)都要雁過(guò)拔毛，層層加碼的成本最終都轉(zhuǎn)嫁給了消費(fèi)者。因此，控制就醫(yī)成本不能攻其一點(diǎn)，不及其余，必須從醫(yī)院和流通環(huán)節(jié)雙管齊下，徹底擠去多余的水分，讓藥價(jià)回歸理性。