近日，《醫(yī)學(xué)界》雜志陳奇銳總編到北京市衛(wèi)生計生委拜訪鐘東波副主任。鐘東波認為，三明醫(yī)改模式必將全國推廣。

三明模式不是簡單控費

鐘東波副主任向陳奇銳推薦閱讀財政部、江宇和李玲等撰寫的介紹三明模式的調(diào)研報告或文章，認為這些報告、文章比較全面地介紹了三明醫(yī)改模式的背景和要點。

他認為，三明醫(yī)改模式確實起因于當(dāng)?shù)蒯t(yī)保"入不敷出"造成的費用壓力，但是不能認為三明醫(yī)改的特色和經(jīng)驗就是控費，這種認識只能說明對三明醫(yī)改的精髓和我國醫(yī)療體制的核心問題缺乏深刻而準(zhǔn)確的把握。

實際情況是在問題引導(dǎo)下，三明醫(yī)改觸及了醫(yī)改最核心問題，即院長和醫(yī)生的激勵約束機制問題(鐘主任諧稱之為公立醫(yī)院改革的"兩個人理論"，因為公立醫(yī)院最簡單的理論模型就是，政府委托院長管理醫(yī)院、院長組織醫(yī)生向公民提供公共醫(yī)療服務(wù))，從而為全面解決醫(yī)療體系各類問題奠定了微觀制度基礎(chǔ)。這就是為什么同樣實行藥品零加價，其他地方不能取得與三明同樣效果的深層原因。

當(dāng)前醫(yī)療體制的根本缺陷

鐘東波副主任提出，當(dāng)前醫(yī)療體制存在種種問題，比如：

1.醫(yī)療費用過快上漲。如果當(dāng)前的模式持續(xù)下去，不僅僅是三明出現(xiàn)醫(yī)保赤字，全國各地的醫(yī)保遲早都將出現(xiàn)赤字;

2.醫(yī)療安全質(zhì)量堪憂。比起費用赤字，更可怕的是在當(dāng)前的模式下，供方傾向濫用藥、濫檢查、忽視護理，醫(yī)療安全質(zhì)量存在巨大隱患;

3.醫(yī)療資源配置扭曲。在當(dāng)前模式下，公立醫(yī)院根本不會安守功能定位，而是盲目擴張規(guī)模、追求豪華設(shè)施、熱衷特需醫(yī)療，從基層醫(yī)療機構(gòu)、私立醫(yī)療機構(gòu)吸引病人和資源;

4.醫(yī)患信任缺失。在當(dāng)前模式下，醫(yī)生在堅守職業(yè)道德和個人利益之間存在道德困境，難以做到病人利益至上，反而喪失了患者信任，醫(yī)患矛盾尖銳，并趨于惡化。

那么上述問題的根源何在呢?

鐘東波回顧了我國近50年醫(yī)改的過程，認為醫(yī)療各種亂象的根源在于：形成了醫(yī)院和醫(yī)生的逐利機制，即機構(gòu)層面的結(jié)余分配、人員層面的收入掛鉤，讓醫(yī)院和醫(yī)生不是基于醫(yī)學(xué)規(guī)范和病人病情，而是基于經(jīng)濟利益來選擇醫(yī)療行為。

他認為，從1960到1979年，我國政府對公立醫(yī)院采取包工資制度，除了基本建設(shè)和醫(yī)用設(shè)備，醫(yī)生的工資也由國家予以保障。當(dāng)時雖然也有藥品加成政策，但并未出現(xiàn)過度醫(yī)療、濫用藥物等行為，其根本原因就在于此。

1979年開始的改革，為了調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員擴大服務(wù)的積極性，把財務(wù)管理辦法從統(tǒng)籌統(tǒng)支改成"收入歸己、結(jié)余留用" ，在事業(yè)單位工資受到嚴格管制的情況下，除了規(guī)定醫(yī)院結(jié)余的部分收入可以由醫(yī)院用于人員分配外，還在科室實行二級核算制度，將醫(yī)務(wù)人員的收入直接與醫(yī)藥收入掛鉤，從此醫(yī)院在逐利的道路上越走越遠。

他說，當(dāng)初的改革的原因是，醫(yī)務(wù)工作者積極性不足、設(shè)備落后、服務(wù)能力不足，當(dāng)時的改革有一定的合理性。但新體制下，積極性有了，但卻因為逐利機制的形成，導(dǎo)致上述問題出現(xiàn)并日趨嚴重和普遍。

三明模式精髓：改革院長與醫(yī)生激勵模式

"三明模式既說明了醫(yī)療供方改革的重要性，也說明供方改革的巨大空間!"鐘東波認為，三明在改革之前出現(xiàn)的嚴重問題和改革所取得的巨大成效充分說明，那些認為政府只要舉辦醫(yī)療保險、由醫(yī)療保險向市場購買醫(yī)療服務(wù)就可以了的觀點是多么脫離實際。