福建煤礦安全監(jiān)察局關(guān)于將樂(lè)縣積善煤礦1號(hào)井“8·1”窒息事故調(diào)查處理的批復(fù)

閩煤安監(jiān)調(diào)查〔2014〕7號(hào)

將樂(lè)縣人民政府：

2014年8月1日，你縣積善煤礦1號(hào)井發(fā)生一起窒息事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失134.3萬(wàn)元。

受我局委托，你縣依法組織事故調(diào)查組對(duì)本起事故進(jìn)行調(diào)查，并形成了《將樂(lè)縣積善煤礦1號(hào)井“8·1”窒息事故調(diào)查報(bào)告》。

現(xiàn)你縣安監(jiān)局《關(guān)于要求對(duì)將樂(lè)縣積善煤礦1號(hào)井“8·1”窒息事故調(diào)查報(bào)告給予批復(fù)的請(qǐng)示》（將安監(jiān)〔2014〕30號(hào)）及《關(guān)于要求對(duì)將樂(lè)縣積善煤礦1號(hào)井“8·1”窒息事故進(jìn)行行政處罰的請(qǐng)示》（將安監(jiān)〔2014〕31號(hào)）均已收悉。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）、《煤礦安全監(jiān)察條例》（國(guó)務(wù)院令第296號(hào)）等法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)我局局長(zhǎng)辦公會(huì)議研究，作出以下批復(fù)：

一、同意調(diào)查組對(duì)該事故原因的分析。

二、同意調(diào)查組對(duì)該事故性質(zhì)的認(rèn)定。

三、同意調(diào)查組對(duì)該事故責(zé)任的分析。

四、同意調(diào)查組對(duì)周學(xué)華、吳定龍、伍觀付、鐘品祥、羅長(zhǎng)保、黃志堅(jiān)、鄭榮貴、曹軍勝等8名事故責(zé)任人的處理意見(jiàn)：

1.周學(xué)華，事故當(dāng)班工人，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，不予追究責(zé)任。

2.吳定龍，事故當(dāng)班班長(zhǎng)，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，由將樂(lè)縣積善煤礦按有關(guān)規(guī)定作出嚴(yán)肅處理。

3.伍觀付，事故當(dāng)班安全員，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，由將樂(lè)縣積善煤礦按有關(guān)規(guī)定對(duì)其作出嚴(yán)肅處理。

4.鐘品祥，積善煤礦1號(hào)井技術(shù)負(fù)責(zé)人兼生產(chǎn)副礦長(zhǎng)，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，由將樂(lè)縣積善煤礦按有關(guān)規(guī)定對(duì)其作出嚴(yán)肅處理。

5.羅長(zhǎng)保，積善煤礦1號(hào)井安全副礦長(zhǎng)，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，由將樂(lè)縣積善煤礦按有關(guān)規(guī)定對(duì)其作出嚴(yán)肅處理。

6.黃志堅(jiān)，積善煤礦1號(hào)井礦長(zhǎng)，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，給予其2013年度收入人民幣6萬(wàn)元的30%（1.8萬(wàn)元）罰款。

7.鄭榮貴，將樂(lè)縣積善煤礦負(fù)責(zé)1號(hào)井的安全員，對(duì)本起事故負(fù)管理責(zé)任，由將樂(lè)縣積善煤礦按有關(guān)規(guī)定對(duì)其作出嚴(yán)肅處理。

8.曹軍勝，將樂(lè)縣積善煤礦法人代表，對(duì)本起事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，由將樂(lè)縣煤炭行業(yè)管理部門(mén)按有關(guān)規(guī)定對(duì)其作出通報(bào)批評(píng)處理。

五、同意調(diào)查組提出的對(duì)將樂(lè)縣積善煤礦實(shí)施行政處罰13萬(wàn)元整，并由將樂(lè)縣煤炭行管辦責(zé)令該礦停止維修作業(yè)的處理意見(jiàn)。

六、同意調(diào)查組提出的事故防范和整改措施。請(qǐng)你縣督促積善煤礦1號(hào)井及有關(guān)單位認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，逐條落實(shí)好事故調(diào)查組提出的事故防范和整改措施。對(duì)積善煤礦1號(hào)井及其礦長(zhǎng)黃志堅(jiān)的行政處罰，同意由你縣安監(jiān)局組織實(shí)施，請(qǐng)嚴(yán)格履行有關(guān)行政處罰程序，罰沒(méi)款按規(guī)定繳存。

七、請(qǐng)你縣接到本批復(fù)后，及時(shí)督促落實(shí)各項(xiàng)處理決定，公示處理結(jié)果，并將批復(fù)落實(shí)情況及《將樂(lè)縣積善煤礦1號(hào)井“8·1”窒息事故批復(fù)落實(shí)情況反饋表》（附件1）于2014年10月10日前一并書(shū)面反饋我局。

附件：1．將樂(lè)縣積善煤礦1號(hào)井“8·1”窒息事故批復(fù)落

實(shí)情況反饋表

2．將樂(lè)縣積善煤礦1號(hào)井“8·1”窒息事故調(diào)查報(bào)告

福建煤礦安全監(jiān)察局

2014年9月12日

附件1

附件2

將樂(lè)縣積善煤礦1號(hào)井“8.1”

窒息事故調(diào)查報(bào)告

2014年8月1日上午7時(shí)左右，將樂(lè)縣積善煤礦1號(hào)井二采區(qū)+221m水平B4維修工作面發(fā)生一起窒息事故，造成一人死亡。

將樂(lè)縣安監(jiān)局于2014年8月1日7:50時(shí)接到事故報(bào)告后，受福建煤礦安全監(jiān)察局委托并經(jīng)請(qǐng)示縣政府分管領(lǐng)導(dǎo)同意，將樂(lè)縣安監(jiān)局依法牽頭組織縣監(jiān)察局、煤行辦、總工會(huì)、公安局等有關(guān)部門(mén)人員組成事故調(diào)查組，同時(shí)邀請(qǐng)了將樂(lè)縣縣檢察院派人參加，于8月1日上午趕赴將樂(lè)縣積善煤礦1號(hào)井展開(kāi)事故調(diào)查。并聘請(qǐng)了有關(guān)專(zhuān)家對(duì)本起事故進(jìn)行技術(shù)鑒定。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故單位基本情況

將樂(lè)縣積善煤礦始建于1988年，1989年投產(chǎn)。法人代表曹軍勝，營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)：（350000100001829），是一個(gè)管理型煤礦企業(yè)，該企業(yè)現(xiàn)有2對(duì)礦井，即：積善煤礦1號(hào)井和積善煤礦2號(hào)井。本起事故發(fā)生在積善煤礦1號(hào)井。將樂(lè)縣積善煤礦負(fù)責(zé)1號(hào)井的安全員是鄭榮貴，其安全管理人員資格證號(hào)：（11035050200415）

將樂(lè)縣積善煤礦1號(hào)井位于三明市將樂(lè)縣古鏞鎮(zhèn)積善村漠仂自然村，核定生產(chǎn)能力4萬(wàn)噸/年。該井于2007年12月，經(jīng)三明市經(jīng)貿(mào)委立項(xiàng)批復(fù)進(jìn)行技術(shù)改造，改造時(shí)間為2008年12月至2009年年底，后因井下地質(zhì)條件影響，無(wú)法按時(shí)完成技術(shù)改造，經(jīng)三明煤管局同意延期至2011年11月。技術(shù)改造完成后，經(jīng)三明市煤炭管理局同意，試運(yùn)行了3個(gè)月，于2012年6月經(jīng)市煤管局改建工程竣工驗(yàn)收合格。2012年7月份，福建煤監(jiān)局對(duì)該礦井申辦安全生產(chǎn)許可證進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查后，該礦井向福建煤監(jiān)局申報(bào)辦理安全生產(chǎn)許可證材料（已收件受理），因采礦證2012年9月份到期，致使安全生產(chǎn)許可證無(wú)法正常辦理，礦山從2012年9月份開(kāi)始停產(chǎn)。在進(jìn)行技術(shù)改造的同時(shí)，2010年福建省經(jīng)貿(mào)委批復(fù)同意進(jìn)行第二輪資源整合，整合主體是安信煤業(yè)有限公司，被整合對(duì)象是積善煤礦1號(hào)井、積善煤礦2號(hào)井、古佛堂煤礦3號(hào)井。至2014年初已完成各項(xiàng)整合材料及手續(xù)，目前正在進(jìn)行采礦權(quán)價(jià)款評(píng)估及公示期間，預(yù)計(jì)在近期內(nèi)可取得采礦證。將樂(lè)縣積善煤礦咨詢(xún)過(guò)三明市煤管局，得知采礦證辦理好后，因停工時(shí)間近兩年，需重新進(jìn)行驗(yàn)收。因此，該礦向?qū)?lè)縣煤炭行業(yè)管理辦公室申請(qǐng)對(duì)井巷工程進(jìn)行全面清理及維修，提前做好重新驗(yàn)收準(zhǔn)備工作。經(jīng)縣煤炭行業(yè)管理辦公室同意，將樂(lè)縣積善煤礦1號(hào)井于今年3月底開(kāi)始清理巷道及維修，但未組織生產(chǎn)。

將樂(lè)縣積善煤礦1號(hào)井礦長(zhǎng)是黃志堅(jiān)，其礦長(zhǎng)資格證編號(hào)：（MK35012401B）；礦井主要負(fù)責(zé)人證書(shū)編號(hào)：（13235050100072）。礦井配有技術(shù)負(fù)責(zé)人（兼生產(chǎn)副礦長(zhǎng)）是鐘品祥，其技術(shù)負(fù)責(zé)人證書(shū)編號(hào)：（FJMKZG2011114）；安全生產(chǎn)管理人員證書(shū)編號(hào)：（12035050200670）。安全副礦長(zhǎng)是羅長(zhǎng)保，其安全生產(chǎn)管理人員證書(shū)編號(hào)：（11135050200176）。下設(shè)有生產(chǎn)技術(shù)科、安全監(jiān)察科（專(zhuān)職安全員4名：鐘漢欽，證號(hào)：11035050200416；伍觀付，證號(hào)：11035050200413；張金團(tuán)，證號(hào)：13035050200035；其中蔡燕忠證件到期失效。鐘漢欽和張金團(tuán)是一采區(qū)安全員，伍觀付和蔡燕忠是二采區(qū)安全員）、機(jī)電科等安全管理職能部門(mén)，安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)齊全。積善煤礦1號(hào)井現(xiàn)有兩個(gè)采區(qū)（一采區(qū)、二采區(qū)），一采區(qū)主井+220，風(fēng)井+239，采用平硐暗斜井開(kāi)拓方式；二采區(qū)主井+221，風(fēng)井+239（與一采區(qū)同一風(fēng)井），采用平硐開(kāi)拓方式。通風(fēng)方法為抽出式，在+239風(fēng)井安裝2臺(tái)防爆軸流式通風(fēng)機(jī)（型號(hào)是FBCZ54NO:14）。

事故地點(diǎn)具體位置位于1號(hào)井+221m主平硐B15S運(yùn)巷第2個(gè)穿層石門(mén)B4見(jiàn)煤點(diǎn)。該石門(mén)總長(zhǎng)30米，斷面3.8m2，中部有個(gè)B4見(jiàn)煤點(diǎn)（煤層厚度0.3米，煤層傾角約60°）。維修地點(diǎn)位于該見(jiàn)煤點(diǎn)，見(jiàn)煤點(diǎn)以?xún)?nèi)石門(mén)未設(shè)封閉。局扇安裝在B15S運(yùn)巷第1個(gè)通風(fēng)行人上山（距B15S運(yùn)輸巷巷口約190米）以外6米處，局扇功率為5.5kw，導(dǎo)風(fēng)筒直徑200mm，從B15岔口往B4巷道方向約20米巷道沒(méi)有接上導(dǎo)風(fēng)筒。事故工作面當(dāng)班工人是吳定龍（入井證號(hào)：110190-2）、周學(xué)華（入井證號(hào)：110223-2）和吳白明（入井證號(hào)：122607-2）、

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2014年8月1日上午6點(diǎn)50左右，該礦工人吳定龍（班長(zhǎng)）和周學(xué)華（死者）、吳白明三人準(zhǔn)備到+221水平B4清理及維修巷道，吳白明和吳定龍?jiān)陧峡跍?zhǔn)備維修巷道的材料，周學(xué)華獨(dú)自一人前往工作面。大約十多分鐘，吳白明和吳定龍準(zhǔn)備好材料后推車(chē)前往工作面。他們行至局扇的位置時(shí)（局扇開(kāi)著），沒(méi)看到周學(xué)華，就進(jìn)去找他。當(dāng)他們走到B4岔口的位置（也是導(dǎo)風(fēng)筒口的位置）看到周學(xué)華坐在距導(dǎo)風(fēng)筒口約20m的位置上，一動(dòng)不動(dòng)，叫他沒(méi)有回應(yīng)，吳白明和吳定龍懷疑出事了，就立即到局扇的位置拿導(dǎo)風(fēng)筒，將導(dǎo)風(fēng)筒接進(jìn)去。然后將周學(xué)華放平躺著，用接進(jìn)來(lái)的導(dǎo)風(fēng)筒對(duì)著他吹，吳白明在現(xiàn)場(chǎng)對(duì)周學(xué)華采取了胸外按壓施救措施，吳定龍則跑到外面叫人。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，安全員伍觀付等人趕到了事故現(xiàn)場(chǎng)組織現(xiàn)場(chǎng)搶救，他們和當(dāng)班工人一起用礦車(chē)將周學(xué)華運(yùn)到硐口，在硐口再次對(duì)周學(xué)華做了胸部擠壓。過(guò)了一會(huì)兒，120急救車(chē)趕到了現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)醫(yī)生確診，確定周學(xué)華已死亡。

（三）事故的報(bào)告情況

約7時(shí)30分，把受傷人員送到井口，經(jīng)醫(yī)生確診死亡后，該礦立即向?qū)?lè)縣公安局110報(bào)告，同時(shí)向縣有關(guān)部門(mén)報(bào)告。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

本起事故共造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失134.3萬(wàn)元（見(jiàn)附件3）。人員傷亡情況詳見(jiàn)下表：

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

+221mB4維修工作面為獨(dú)頭巷道，內(nèi)有CH4、CO2等有害氣體，周學(xué)華未按照規(guī)程的要求，在導(dǎo)風(fēng)筒未接到工作面的情況下，擅自進(jìn)入無(wú)風(fēng)巷道，因缺氧窒息造成事故。

（二）間接原因

1.隱患排查不到位。不注重二采區(qū)的巷道清理、維修工作，未安排領(lǐng)導(dǎo)帶班，且7月份開(kāi)始維修至事故發(fā)生未組織過(guò)二采區(qū)全礦性安全檢查，只是安排兩名安全員在二采區(qū)日常安全管理。

2.作業(yè)規(guī)程制定不完善。該維修巷道為獨(dú)頭巷道，但作業(yè)規(guī)程中未對(duì)通風(fēng)方面制定專(zhuān)項(xiàng)安全技術(shù)措施。

3.維修作業(yè)規(guī)程審批、貫徹不規(guī)范。該維修作業(yè)規(guī)程由技術(shù)負(fù)責(zé)人鐘品祥編制，未經(jīng)安監(jiān)科審批，只是安排安全員伍觀付組織進(jìn)行學(xué)習(xí)。

4.安全培訓(xùn)不到位。該礦對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行的反違章安全教育和培訓(xùn)效果不好、針對(duì)性不強(qiáng)，作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，對(duì)井下有限空間缺氧和有毒有害氣體的危害性認(rèn)識(shí)不足，缺乏遵章作業(yè)的意識(shí)和自我保護(hù)能力。

（三）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組通過(guò)對(duì)事故進(jìn)行廣泛的調(diào)查、取證和分析，認(rèn)為本起事故是一起作業(yè)人員違章作業(yè)、礦井安全管理、安全培訓(xùn)、班組管理不到位的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任人員的處理建議

1.周學(xué)華，事故當(dāng)班工人，不按照操作規(guī)程將風(fēng)筒布接到工作面，擅自進(jìn)入無(wú)風(fēng)巷道，造成事故發(fā)生，對(duì)本起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，不予追究。

2.吳定龍，事故當(dāng)班班長(zhǎng)，對(duì)本班人員管理不到位，對(duì)本起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任，建議將樂(lè)縣積善煤礦按有關(guān)規(guī)定作出嚴(yán)肅處理。

3.伍觀付，當(dāng)班安全員，在組織工人學(xué)習(xí)維修作業(yè)規(guī)程時(shí)，未能發(fā)現(xiàn)作業(yè)規(guī)程中未對(duì)通風(fēng)方面制定專(zhuān)項(xiàng)安全技術(shù)措施，也未補(bǔ)充學(xué)習(xí)；作為事故當(dāng)班安全員，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患，對(duì)本起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任，建議將樂(lè)縣積善煤礦按有關(guān)規(guī)定對(duì)其作出嚴(yán)肅處理。

4.鐘品祥，該礦技術(shù)負(fù)責(zé)人兼生產(chǎn)副礦長(zhǎng)，制定的安全技術(shù)措施沒(méi)有針對(duì)性，且二采區(qū)開(kāi)始巷道清理維修后未組織安全檢查，對(duì)本起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任，建議將樂(lè)縣積善煤礦按有關(guān)規(guī)定對(duì)其作出嚴(yán)肅處理。

5.羅長(zhǎng)保，該礦安全副礦長(zhǎng)，在二采區(qū)開(kāi)始維修作業(yè)后未組織全礦性安全檢查，對(duì)本起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任，建議將樂(lè)縣積善煤礦按有關(guān)規(guī)定對(duì)其作出嚴(yán)肅處理。

6.黃志堅(jiān)，該礦礦長(zhǎng)，在巷道清理及維修期間，安排安全管理人員分片負(fù)責(zé)，二采區(qū)沒(méi)有安排礦領(lǐng)導(dǎo)下井帶班，存在安全管理不到位，對(duì)本起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，給予其2013年度收入人民幣6萬(wàn)元的30%（1.8萬(wàn)元）罰款。

7.鄭榮貴，將樂(lè)縣積善煤礦負(fù)責(zé)1號(hào)井的安全員，安全檢查工作不到位，對(duì)本起事故負(fù)管理責(zé)任，建議將樂(lè)縣積善煤礦按有關(guān)規(guī)定對(duì)其作出嚴(yán)肅處理。

8.曹軍勝，將樂(lè)縣積善煤礦法人代表，督促安全管理和檢查工作不到位，對(duì)本起事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議將樂(lè)縣煤炭行業(yè)管理部門(mén)按有關(guān)規(guī)定對(duì)其作出通報(bào)批評(píng)處理。

（二）對(duì)有關(guān)責(zé)任單位實(shí)施行政處罰的建議

將樂(lè)縣積善煤礦，在礦井安全管理方面工作不到位，導(dǎo)致死亡一人的事故發(fā)生，建議依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條第（一）項(xiàng)之規(guī)定對(duì)將樂(lè)縣積善煤礦給予人民幣13萬(wàn)元整的罰款，并由將樂(lè)縣煤炭行管辦責(zé)令該礦停止維修作業(yè)。

六、事故防范和整改措施

（一）將樂(lè)縣積善煤礦應(yīng)深刻汲取“8.1”窒息事故的教訓(xùn)，立即停止1號(hào)井維修作業(yè)，并對(duì)照煤礦安全生產(chǎn)條件有關(guān)要求認(rèn)真進(jìn)行全礦井隱患排查，針對(duì)存在的隱患制定整改方案，及時(shí)采取有效的措施，并組織整改到位。

（二）將樂(lè)縣積善煤礦應(yīng)加強(qiáng)安全管理，督促各礦井建立健全安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)對(duì)礦井安全管理人員落實(shí)安全檢查職責(zé)情況的監(jiān)督。

（三）將樂(lè)縣積善煤礦應(yīng)舉一反三，在本礦所屬礦井范圍內(nèi)開(kāi)展一次以通風(fēng)管理、氣體中毒、窒息、反違章冒險(xiǎn)作業(yè)為主要內(nèi)容的專(zhuān)題安全知識(shí)培訓(xùn)教育，提高職工的防范氣體中毒、窒息能力和安全防范意識(shí)，杜絕違章作業(yè)，防止今后類(lèi)似事故發(fā)生。

（四）將樂(lè)縣古鏞鎮(zhèn)應(yīng)加強(qiáng)屬地管理，對(duì)鎮(zhèn)管轄的煤礦組織一次針對(duì)通風(fēng)安全管理的全面檢查，防止類(lèi)似事故的發(fā)生，確保安全生產(chǎn)。

（五）將樂(lè)縣煤炭行管辦應(yīng)在全縣煤礦行業(yè)中開(kāi)展一次安全生產(chǎn)大檢查活動(dòng)，及時(shí)消除安全隱患，防止類(lèi)似事故的發(fā)生，確保安全生產(chǎn)。

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