大田縣后洋煤礦有限公司后洋礦山

“6.30”透水事故調(diào)查報(bào)告

2015年6月30日15時(shí)30分左右，三明市大田縣后洋煤礦有限公司后洋礦山（以下簡稱“后洋礦山”）發(fā)生一起透水事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失404.7萬元。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）、《煤礦安全監(jiān)察條例》（國務(wù)院令第296號(hào)）、國家安監(jiān)總局《煤礦生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》及《福建省煤礦生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理實(shí)施細(xì)則（暫行）》（閩煤安監(jiān)調(diào)查〔2011〕1號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，福建煤監(jiān)局于7月3日牽頭組織三明市監(jiān)察局、安監(jiān)局、公安局、總工會(huì)和煤管局等單位有關(guān)人員組成事故調(diào)查組，并邀請三明市檢察院派員參加，對本起事故開展調(diào)查。事故調(diào)查組下設(shè)綜合組、管理組和技術(shù)組，并聘請3名煤礦相關(guān)專業(yè)的專家對本起事故進(jìn)行技術(shù)性分析和鑒定。經(jīng)過調(diào)查，共制作調(diào)查詢問筆錄35份，收集相關(guān)書證材料173份?，F(xiàn)將事故調(diào)查有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故單位基本情況

（一）后洋煤礦有限公司后洋礦山基本情況

大田縣后洋煤礦有限公司成立于2010年，是一家私營煤礦企業(yè)，公司類型為有限責(zé)任公司，法定代表人鄭培平。公司注冊股東為5人，分別是：鄭培平（占30%）、田有七（占29%）、唐光群（占17%）、盧秀偵（占15%）、劉建份（占9%），5名股東中只有鄭培平參與管理，其他4名股東平時(shí)不參與管理。實(shí)際上，入股該礦的股東有十幾個(gè)，全礦股份按照110份計(jì)算。本次事故區(qū)域的承包人田有溢也是股東之一，占7/110的股份。

后洋煤礦有限公司后洋礦山為原大田縣上京煤礦后洋礦山后洋二號(hào)井采礦權(quán)出讓改制后，與同一井田內(nèi)的太華煤礦后洋西一號(hào)井進(jìn)行資源整合的礦井。該生產(chǎn)礦井證照齊全，核定生產(chǎn)能力6萬噸/年。采礦許可證號(hào)為：C3500002012011120122349，有效期為2011年1月24日至2017年3月24日，開采標(biāo)高為+986－+790m；營業(yè)執(zhí)照證號(hào)：3500001000051936，營業(yè)期限為2014年3月3日至2044年3月2日；安全生產(chǎn)許可證號(hào)：﹝閩﹞MK安許證字〔2005〕G004，有效期為2013年12月31日至2016年12月30日；安全生產(chǎn)許可證上主要負(fù)責(zé)人為：田正洪，2015年4月主要負(fù)責(zé)人變更為林變祥，但尚未辦理變更手續(xù)。

后洋礦山安全許可的井口分別是：+800主井、+790排矸排水井、+839風(fēng)井。由于800m主平硐井口和部分巷道在采礦證范圍以外，在資源整合總體規(guī)劃階段，大田縣上京煤礦于2009年12月與福建省永安煤業(yè)有限公司仙亭煤礦簽訂借道《協(xié)議書》，明確布置在上京井田的+800主平硐僅作為行人、通風(fēng)、運(yùn)輸及排水等用途，主平硐界外范圍不得另設(shè)岔巷（包括密閉，如有發(fā)現(xiàn)密閉視為越界開采）或開采周圍采礦權(quán)證內(nèi)的煤炭資源。2013年12月3日，經(jīng)大田縣國土資源局對該《協(xié)議書》確認(rèn)并同意。

該礦主要開采16#、18#、19#、25#、26#、28#等煤層。礦井瓦斯等級為瓦斯礦井，礦井劃分的水文地質(zhì)類型為簡單類型。礦井采用平硐開拓方式，分兩個(gè)區(qū)段進(jìn)行上山開采，自流排水。礦井通風(fēng)方式為混合式通風(fēng)，采用機(jī)械抽出式負(fù)壓通風(fēng)。

該礦在采礦許可范圍內(nèi)，布置2采4掘6個(gè)工作面，分別是：+830－19#N采煤面、+830－16#S采煤面、+830－25#N掘進(jìn)面、+830－19#S掘進(jìn)面、+860－25#N掘進(jìn)面、+860－19#S掘進(jìn)面。

2015年節(jié)后復(fù)工后，以上6個(gè)工作面均未生產(chǎn)施工，礦井平時(shí)只對以上6個(gè)工作面進(jìn)行維護(hù)，以便隨時(shí)應(yīng)付上級有關(guān)部門的檢查。該礦實(shí)際上的采掘布置情況還有：在+800主平硐車場附近布置1個(gè)采煤工作面，還私自在距+800主平峒峒口約400m處施工一條無序單腿下山，并在該下山的+700m水平布置2個(gè)工作面：+700m石門掘進(jìn)工作面、+700m—19#掘進(jìn)工作面。本起事故的透水地點(diǎn)即在+700m—19#掘進(jìn)工作面迎頭。

事故后，經(jīng)聘請具有測繪資質(zhì)的部門測量，該無序下山采掘區(qū)域及事故地點(diǎn)均不在后洋礦山的礦界范圍內(nèi)，已越界進(jìn)入位于該礦下部的永安煤業(yè)公司仙亭煤礦礦界范圍，且為兩級單腿下山，第一級下山+800m—+750m，第二級下山+750m—+700m。

該下山生產(chǎn)區(qū)域從2006年開始就已有采掘活動(dòng)，并留下許多老巷道和采空區(qū)。后洋公司的股東之一田有溢在資源整合之前，就已在+750水平布置平硐，采用板車運(yùn)輸進(jìn)行上山開采，部分煤層已采到上部的+800水平；資源整合后，后洋礦山保留的井口只有+800主井、+839風(fēng)井和+790排矸井，田有溢的平硐被依法關(guān)閉。因利益受損，田有溢與后洋礦山的主要股東鄭培平等人協(xié)商約定：待后洋礦山整合項(xiàng)目完成并取得相關(guān)證照后，同意將田有溢早期投資的生產(chǎn)區(qū)域承包給田有溢，承包后的安全生產(chǎn)、技術(shù)管理、招工及勞資、煤炭銷售等均由田有溢承包隊(duì)自己負(fù)責(zé)，后洋礦山負(fù)責(zé)組織工人統(tǒng)一培訓(xùn)、提供火工材料和供電，田有溢承包隊(duì)所產(chǎn)的煤炭從+800主井統(tǒng)一出煤，煤炭銷售后，后洋礦山按每噸278元提留（扣除各種代繳的稅費(fèi)金后，礦井自留管理費(fèi)60元/噸）。

后洋礦山整合項(xiàng)目有關(guān)證照手續(xù)辦理完畢，納入正常生產(chǎn)礦井后，后洋礦山與田有溢均履行了約定，田有溢于2014年5月在距+800主平硐約400米處施工一條石門巷道，7月與其原來投資的生產(chǎn)區(qū)域貫通，形成下山生產(chǎn)系統(tǒng)，開始進(jìn)行采掘作業(yè)，直到“6.30”透水事故發(fā)生。2014年該下山生產(chǎn)系統(tǒng)累計(jì)出煤2097.61噸，2015年累計(jì)出煤90.7噸。

相鄰礦井情況：后洋礦山開采標(biāo)高為+790m—+986m，對應(yīng)的下部標(biāo)高+789m—+100m為福建省永安煤業(yè)有限公司柯坑煤礦的礦井范圍；后洋礦山西南部與福建省永安煤業(yè)有限公司仙亭煤礦相鄰，仙亭煤礦開采標(biāo)高為+870m—+100m。

根據(jù)該礦2015年1月的安全機(jī)構(gòu)設(shè)置文件，該礦聘任了礦長、技術(shù)負(fù)責(zé)人、安全副礦長、生產(chǎn)副礦長各1名，下設(shè)安全監(jiān)察科、生產(chǎn)科和調(diào)度室。安全監(jiān)察科設(shè)專職安全員4名，生產(chǎn)技術(shù)科有技術(shù)員4名，調(diào)度室有管理人員4名。實(shí)際上，該礦聘任的礦長林變祥是礦井的臨時(shí)出納員，平時(shí)負(fù)責(zé)出納和勞資方面的工作，未履行主要負(fù)責(zé)人職責(zé)；設(shè)立的安全監(jiān)察科只有科長一人，且由安全副礦長兼任，沒有其他專職安全員；設(shè)立的生產(chǎn)科只有科長一人，且由生產(chǎn)副礦長兼任，沒有其他技術(shù)人員。后洋礦山平時(shí)井下的安全生產(chǎn)工作實(shí)際上由技術(shù)負(fù)責(zé)人劉其力負(fù)責(zé)，安全副礦長和生產(chǎn)副礦長均為近年剛畢業(yè)的大中專院校畢業(yè)生，實(shí)際上平時(shí)主要是配合劉其力工作。后洋礦山聘用的上述4名管理人員只負(fù)責(zé)+800水平上山開采工作面的管理和應(yīng)付檢查時(shí)的資料整理，沒有安排他們對田有溢承包的下山開采工作面進(jìn)行管理和指導(dǎo)。今年以來，礦領(lǐng)導(dǎo)下井帶班也是由上述4人排班，實(shí)際上均未下井帶班。

該礦現(xiàn)有職工36人，其中管理人員18人，井下工人18人。6月30日，井下工人班次及作業(yè)點(diǎn)分布情況：+700-19#掘進(jìn)工作面3人上中班；+700石門掘進(jìn)工作面3人上早班；+800水平-19#采煤工作面12人，施行兩班制（早班和中班）作業(yè)。

（二）事故地點(diǎn)基本情況

事故地點(diǎn)位于上述非法單腿下山生產(chǎn)系統(tǒng)的+700m-19#掘進(jìn)工作面，透水點(diǎn)為+700m—19#掘進(jìn)工作面迎頭，實(shí)際標(biāo)高為+706m（與后洋礦山采礦證許可范圍的最低標(biāo)高相距84米），透水水源為老窯采空區(qū)積水，透水量2085 m3。該掘進(jìn)工作面位于后洋礦山礦界外的西南部，距第二級下山（+750m—+700m）車場變坡點(diǎn)約80m，屬于仙亭煤礦礦界范圍內(nèi)。該工作面于2015年6月初開工，巷道掘進(jìn)方位為西南2200，斷面寬2.2m 、高1.8m，為三星拱。至6月30日已掘進(jìn)約35米，其中距迎頭15米左右為沿煤巷道，煤層上部薄下部厚，上部煤厚約0.3m，下部煤厚約1.0m，煤質(zhì)較硬。

（三）上京煤礦與后洋礦山的關(guān)系

上京煤礦為大田縣上京鎮(zhèn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦企業(yè)，原有5本采礦證，下轄9對礦井。從2011年起，上京煤礦進(jìn)行采礦權(quán)改制，上京煤礦原有所屬礦井全部改制為具有獨(dú)立采礦權(quán)、獨(dú)立法人資格的礦井，不再從屬于上京煤礦，改制工作到2012年底完成。改制后，上京煤礦為上京鎮(zhèn)政府的煤礦管理機(jī)構(gòu)，主要職能是代表上京鎮(zhèn)政府履行對轄區(qū)內(nèi)煤礦進(jìn)行日常安全檢查和征收各類稅金費(fèi)等，不參與礦井生產(chǎn)。因此，上京煤礦與后洋礦山的關(guān)系是監(jiān)管與被監(jiān)管的關(guān)系。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

（一）事故經(jīng)過

2015年6月30日14時(shí)左右，該礦鄭先伍、陳吉省、田有鑑等3名工人（遇難礦工）從+800主平硐下到+700m－19#掘進(jìn)工作面上中班；14時(shí)30分左右，3名工人經(jīng)過+750絞車房，并與當(dāng)班絞車工田有錨相遇。15時(shí)30分左右，絞車工田有錨感覺有一股風(fēng)突然從下水平吹向絞車房，便馬上進(jìn)入+750-+700單腿下山察看，到下山中部時(shí)就發(fā)現(xiàn)水已淹沒到+700m區(qū)段斜巷上，于是立即跑出+800主井口報(bào)告。16時(shí)左右，在該礦井口上班的該礦技術(shù)負(fù)責(zé)人劉其力聽到絞車工的報(bào)告后，立即帶領(lǐng)人員下井查看，到達(dá)井下發(fā)現(xiàn)水已淹到+750—+700m區(qū)段下部車場邊坡點(diǎn)向上25m左右，3名在+700m－19#掘進(jìn)工作面上班的工人被困井下，于是劉其力便立即組織礦井相關(guān)人員開展施救。

（二）事故報(bào)告及核實(shí)過程

事故發(fā)生后，該礦沒有向有關(guān)部門報(bào)告事故情況，而是自行組織施救。6月30日16時(shí)左右，該礦地面管理人員田有輝聽到絞車工田有錨到井口的報(bào)告后，將井下發(fā)生透水的情況向法人代表鄭培平電話報(bào)告，鄭培平接報(bào)后，沒有向有關(guān)部門報(bào)告。

7月1日7時(shí)40分，有群眾向省委總值班室反映后洋礦山發(fā)生透水事故，有人被困井下。

7時(shí)45分，福建煤監(jiān)局值班室接到省委總值班室電話后，立即電話通知大田縣安監(jiān)局、大田縣礦業(yè)局進(jìn)行核實(shí)并及時(shí)反饋。

7時(shí)48分，大田縣安監(jiān)局用電話向上京鎮(zhèn)鎮(zhèn)長核實(shí)后洋礦山是否發(fā)生透水事故，上京鎮(zhèn)鎮(zhèn)長反饋也沒有接到事故報(bào)告。

7時(shí)50分，大田縣礦業(yè)局與后洋礦山法人代表鄭培平電話聯(lián)系，鄭培平承認(rèn)后洋礦山確有發(fā)生透水事故，井下3人被困，目前礦里正在搶救。

7時(shí)55分，大田縣礦業(yè)局向縣安監(jiān)局電話反饋事故核實(shí)情況。

7時(shí)58分，大田縣安監(jiān)局分別向縣委辦、縣政府及三明市安監(jiān)局報(bào)告了后洋礦山發(fā)生透水的情況。

8點(diǎn)左右，大田縣安監(jiān)局向福建煤監(jiān)局值班室電話報(bào)告事故核實(shí)情況。

后洋礦山在事故發(fā)生后未及時(shí)報(bào)告事故，導(dǎo)致事故遲報(bào)。

（三）事故救援經(jīng)過

后洋礦山在確認(rèn)+700m－19#掘進(jìn)工作面上班的3名工人被困井下后，自行組織救援，整個(gè)救援過程由該礦技術(shù)負(fù)責(zé)人劉其力負(fù)責(zé)指揮。6月30日16時(shí)左右，井下1臺(tái)4kw、1臺(tái)7kw潛水泵開始抽水；21時(shí)左右，該礦從相鄰礦井調(diào)來的3臺(tái)7.5kw潛水泵開始抽水，至7月1日9時(shí)，井下水位已從+712.5水平下降到約+708水平左右。

大田縣委、縣政府接到事故報(bào)告后，立即啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，縣政府熊旭明縣長、余維語副縣長立即帶領(lǐng)縣有關(guān)部門趕赴事故現(xiàn)場組織實(shí)施救援。三明市政府杜源生市長立即組織有關(guān)部門召開緊急會(huì)議，部署事故救援工作，肖明光副市長接到事故報(bào)告后帶領(lǐng)三明市安監(jiān)、公安、經(jīng)信、煤管等部門趕赴事故現(xiàn)場指揮救援。省安監(jiān)局、福建煤監(jiān)局領(lǐng)導(dǎo)接到事故報(bào)告后，立即指示永安煤業(yè)公司救護(hù)隊(duì)趕赴事故礦井，配合三泉礦山救護(hù)隊(duì)開展救援工作，并于7月1日上午迅速派出相關(guān)處室人員趕赴事故現(xiàn)場指導(dǎo)事故救援。省政府王惠敏副省長接到事故報(bào)告后，立即作出批示，要求全力組織救援被困人員，堅(jiān)決打擊非法生產(chǎn)、違規(guī)生產(chǎn)，落實(shí)好安全生產(chǎn)各項(xiàng)責(zé)任。

事故救援現(xiàn)場成立了救援指揮部，由縣政府熊旭明縣長任總指揮，下設(shè)井下救援、專家指導(dǎo)、醫(yī)療救護(hù)、后勤保障、善后處理、維穩(wěn)防控、信息報(bào)送等7個(gè)工作組。救援指揮部在詳細(xì)了解事故發(fā)生情況、事故地點(diǎn)地質(zhì)構(gòu)造、礦井基本情況以及該礦自行施救情況的基礎(chǔ)上，作出井下被困人員的位置判斷，并迅速制定加大井下抽水的方案，在原有5臺(tái)潛水泵的基礎(chǔ)上又增加了2臺(tái)7.5KW的潛水泵進(jìn)行抽水，并先后從相鄰礦山抽調(diào)了13臺(tái)潛水泵投入抽水搶救，其中7臺(tái)同時(shí)不間斷抽水，6臺(tái)備用。

7月1日10時(shí)左右，三泉救護(hù)隊(duì)、永安煤業(yè)救護(hù)隊(duì)和大田縣消防大隊(duì)60余名指戰(zhàn)員投入事故救援，另外12名醫(yī)護(hù)人員在現(xiàn)場待命。

至7月1日18時(shí)，水位已從透水時(shí)的最高水位712.5m降至+702m水平左右，離被困人員所在平巷底部約1.5m。至7月2日7時(shí)，井下積水已抽至安全水位，指揮部立即安排救護(hù)隊(duì)和巷道清理隊(duì)下井搜救，搜救隊(duì)員在距+700水平起坡點(diǎn)5m處發(fā)現(xiàn)1名被困礦工遺體后，繼續(xù)對巷道進(jìn)行清理和排水。

至7月2日7時(shí)30分，井下巷道積水已抽干，救援指揮部立即安排救援人員加強(qiáng)通風(fēng)、測氣和巷道支護(hù)、清淤工作。

7月2日8時(shí)30許，救援人員距+700水平起坡點(diǎn)右側(cè)巷道25m處搜救到另外2名被困礦工遺體。

截止7月2日9時(shí)，3名被困礦工全部找到，均已遇難，救援工作結(jié)束。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

本起事故造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失404.7萬元人民幣（見附件2）。死亡人員名單如下：

四、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

本起事故的直接原因是：+700水平19#掘進(jìn)工作面周邊存在老窯積水，后洋礦山未對該工作面周邊開展水害調(diào)查和防治水技術(shù)論證，違法組織作業(yè)人員下山進(jìn)入超越批準(zhǔn)的采礦區(qū)域盲目進(jìn)行掘進(jìn)施工，在掘進(jìn)過程中未開展探放水工作，打通老窯積水區(qū)，導(dǎo)致透水事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.后洋礦山依法辦礦意識(shí)薄弱，違法組織生產(chǎn)作業(yè)

（1）違法組織越界開采。后洋礦山采礦許可范圍標(biāo)高在+790以上，但該礦在+800主平硐硐口內(nèi)約400米的位置，布置一個(gè)單腿下山生產(chǎn)系統(tǒng)，越界進(jìn)入位于該礦下部的仙亭煤礦礦界范圍內(nèi)，在+700水平進(jìn)行采掘活動(dòng)。2014年以來，越界開采出煤2188.31噸。

（2）后洋礦山以包代管。從2012年3月，該礦就違規(guī)將發(fā)生本次事故的單腿下山生產(chǎn)系統(tǒng)采掘工程對外承包給田有溢承包隊(duì)，生產(chǎn)煤炭由田有溢自己銷售。承包隊(duì)的工人招聘、勞資、安全生產(chǎn)和技術(shù)管理均由承包隊(duì)自行負(fù)責(zé)，礦井平時(shí)只負(fù)責(zé)對承包隊(duì)工人進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。

（3）采用封閉門等偽裝手段逃避安全監(jiān)管。為了逃避當(dāng)?shù)卣坝嘘P(guān)部門的日常監(jiān)管檢查，該礦在+800主平硐硐口內(nèi)約400米的位置（即發(fā)生本次透水事故下山生產(chǎn)系統(tǒng)的入口）設(shè)置了一道封閉門，并用井下維護(hù)巷道用的噴漿材料將封閉門表面噴成井下巷道的形狀，門關(guān)上后就與巷道形成閉合的假象。當(dāng)有關(guān)部門到礦山檢查時(shí)，該礦就將門關(guān)閉，并將電纜、軌道等設(shè)備設(shè)施拆除，等監(jiān)管人員離開后，又打開繼續(xù)違法生產(chǎn)。

2.礦井安全和技術(shù)管理混亂，企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)不到位

（1）安全管理責(zé)任不落實(shí)。礦井未將對外承包的采掘工程納入全礦統(tǒng)一管理，礦井的安全、技術(shù)管理人員默許對外承包隊(duì)長期存在違法違規(guī)行為，不履行安全檢查和技術(shù)指導(dǎo)義務(wù)。礦井領(lǐng)導(dǎo)下井帶班制度不落實(shí)，該礦早班和中班都有工人入井作業(yè)，均無礦領(lǐng)導(dǎo)下井帶班，只是在每天的領(lǐng)導(dǎo)下井帶班記錄中，記錄有1名礦領(lǐng)導(dǎo)下井帶班。

（2）主要負(fù)責(zé)人未履行安全管理職責(zé)。該礦任命的礦長林變祥實(shí)際是礦井的臨時(shí)出納員，平時(shí)負(fù)責(zé)出納和勞資方面的工作，實(shí)際上未對全礦安全生產(chǎn)工作進(jìn)行管理，全礦的安全生產(chǎn)工作實(shí)際上由技術(shù)負(fù)責(zé)人劉其力擔(dān)任。

（3）安全管理和技術(shù)管理人員配備不足。經(jīng)調(diào)查，該礦安全管理機(jī)構(gòu)的人員嚴(yán)重不足，礦安全監(jiān)察科只有科長1人，且由安全副礦長兼任，沒有其他專職安全員；生產(chǎn)科只有科長1人，且由生產(chǎn)副礦長兼任；調(diào)度室為虛設(shè)機(jī)構(gòu)，無實(shí)際管理人員。田有溢承包隊(duì)的生產(chǎn)區(qū)域未實(shí)測填圖，工作面也未編制作業(yè)規(guī)程。

（4）水害防治措施不落實(shí)。發(fā)生“6.30”透水事故的單腿下山生產(chǎn)區(qū)域，未建立排水系統(tǒng)，僅在+700水平車場附近設(shè)置一個(gè)臨時(shí)水倉，安裝一臺(tái)2.2KW的潛水泵。+700—19#掘進(jìn)工作面、+700石門掘進(jìn)工作面開工前均未開展水害調(diào)查和論證，也未開展探放水工作。

（5）安全培訓(xùn)制度落實(shí)不到位。礦井未按規(guī)定組織工人崗前培訓(xùn)和考核，部分工人僅培訓(xùn)2天且未進(jìn)行考核就安排入井作業(yè)。井下工人對工作面透水征兆的識(shí)別能力不足，安全防范意識(shí)比較薄弱。

3.上京鎮(zhèn)政府安全監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位

上京鎮(zhèn)政府依托管理型企業(yè)上京煤礦對轄區(qū)內(nèi)煤礦安全生產(chǎn)進(jìn)行監(jiān)督管理，監(jiān)管人員在日常監(jiān)督檢查中不認(rèn)真、不深入，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)該礦長期存在的用封閉門逃避監(jiān)管及越界開采等違法行為。2015年1—6月，在上京鎮(zhèn)組織的對后洋礦山進(jìn)行的20次日常檢查記錄中，僅2次有發(fā)現(xiàn)該礦存在安全隱患，其他18次未發(fā)現(xiàn)任何安全隱患；上京煤礦安排負(fù)責(zé)聯(lián)系后洋礦山的責(zé)任人實(shí)際上是非煤礦相關(guān)專業(yè)的人員，對煤礦安全知識(shí)不熟悉，無法有效履行監(jiān)管職責(zé)。據(jù)上京煤礦分工，負(fù)責(zé)代表鎮(zhèn)政府收取管理費(fèi)的專職工作人員有8人，而負(fù)責(zé)安全檢查的工作人員只有4人，存在重收費(fèi)、輕管理的現(xiàn)象。

4.大田縣國土資源部門監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不到位

大田縣國土資源局及上京鎮(zhèn)國土所對部門職責(zé)認(rèn)識(shí)不到位，未能結(jié)合部門職責(zé)采取有效措施對煤礦越界違法行為進(jìn)行有效查處。在日常監(jiān)管中，主要憑煤礦每季度提交的井上下對照圖來判斷礦井是否越界，既不下井檢查，也不對煤礦提供圖紙的完整性和真實(shí)性進(jìn)行核實(shí)。實(shí)際煤礦每季度提交的井上下對照圖沒有越界下山開采的井巷內(nèi)容，不能反應(yīng)井下開采的真實(shí)情況。

5.大田縣煤炭行業(yè)管理部門日常安全監(jiān)管不到位

大田縣煤炭管理部門安全監(jiān)管不到位，日常檢查不認(rèn)真、不仔細(xì)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)后洋礦山在+800主平硐內(nèi)設(shè)置的虛假封閉門，對煤礦存在的安全培訓(xùn)不到位、領(lǐng)導(dǎo)下井帶班制度不落實(shí)、安全管理管理人員配備不足、主要負(fù)責(zé)人不履職等違法違規(guī)行為未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和查處。

（三）事故性質(zhì)

根據(jù)專家組提交的技術(shù)鑒定報(bào)告和事故調(diào)查組的調(diào)查分析，認(rèn)定這是一起較大煤礦生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定及對事故責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國礦山安全法》、《中華人民共和國礦產(chǎn)資源法》、《中華人民共和國煤炭法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》和《福建省人民政府關(guān)于重大安全事故行政責(zé)任追究的規(guī)定》等有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，以及對照本起事故相關(guān)責(zé)任單位及人員未履行安全生產(chǎn)有關(guān)法定責(zé)任的性質(zhì)及其后果的嚴(yán)重性，經(jīng)調(diào)查組各成員研究、討論，對事故相關(guān)責(zé)任單位及人員的責(zé)任認(rèn)定和處理提出如下建議：

（一）對有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任分析和處理建議

1.建議移送司法機(jī)關(guān)處理人員（2人）

（1）田有溢，后洋礦山股東，越界下山開采承包人，組織工人越界違法開采，長期采用封閉門偽裝手段逃避監(jiān)管檢查，承包的生產(chǎn)區(qū)域布置兩級單腿下山，無實(shí)測填圖，未編制作業(yè)規(guī)程，未進(jìn)行任何水患調(diào)查或水害論證，也未建立排水系統(tǒng)，對本起事故負(fù)直接責(zé)任，建議移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任，并由后洋礦山有限責(zé)任公司按企業(yè)有關(guān)規(guī)定予以處理。

（2）鄭培平，后洋煤礦有限公司法人代表、該礦實(shí)際控制人，違法將越界下山區(qū)域?qū)ν獬邪?，以包代管，只收取管理費(fèi)，不履行管理義務(wù)，聘請掛名礦長來應(yīng)付監(jiān)管部門的日常檢查，未按規(guī)定配足配齊安全管理人員和技術(shù)人員，對礦井安全和技術(shù)人員履職情況督促檢查不到位，對本起事故負(fù)主要責(zé)任，且事故發(fā)生后沒有按規(guī)定向有關(guān)部門報(bào)告事故，建議移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任，并依照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）款和第一百零六條的規(guī)定，分別給予其本人上年度（2014年）年收入（￥6.24萬元）40%和60%的經(jīng)濟(jì)處罰，合計(jì)罰款￥6.24萬元。

2.建議給予行政處罰人員（3人）

（1）陳源棉，后洋礦山安全副礦長，未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，長期默許后洋礦山越界開采、以包代管等違法行為，默許該礦田有溢承包隊(duì)采用封閉門偽裝手段逃避監(jiān)管，對田有溢承包隊(duì)違法違規(guī)行為既不制止，也不將其采掘工程納入日常管理，對后洋礦山存在的水害防治措施不落實(shí)、領(lǐng)導(dǎo)下井帶班制度不落實(shí)，安全培訓(xùn)不到位、安全管理人員配備不足等問題未及時(shí)糾正，對本起事故負(fù)重要責(zé)任，建議由后洋煤礦有限公司按企業(yè)有關(guān)規(guī)定予以處理，由考核發(fā)證機(jī)關(guān)撤銷其安全管理人員資格證。

（2）黃永桂，后洋礦山生產(chǎn)副礦長，長期默許后洋礦山越界開采、以包代管等違法行為，默許該礦田有溢承包隊(duì)采用封閉門偽裝手段逃避監(jiān)管，對田有溢承包隊(duì)違法違規(guī)行為既不制止，也不將其采掘工程納入日常管理，對本起事故負(fù)重要責(zé)任，建議由后洋煤礦有限公司按企業(yè)有關(guān)規(guī)定予以處理，由考核發(fā)證機(jī)關(guān)撤銷其安全管理人員資格證。

（3）林變祥，后洋礦山礦長，未履行主要負(fù)責(zé)人安全管理職責(zé)，實(shí)際負(fù)責(zé)臨時(shí)出納和勞資方面的工作，平時(shí)對全礦安全生產(chǎn)未實(shí)施管理，實(shí)際上為掛名礦長，對本起事故負(fù)重要責(zé)任，事故發(fā)生后沒有向有關(guān)部門報(bào)告事故，建議依照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）款和第一百零六條的規(guī)定，分別給予其本人上年度（2014年）年收入（￥3.12萬元）40%和60%的經(jīng)濟(jì)處罰，合計(jì)罰款￥3.12萬元，由考核發(fā)證機(jī)關(guān)撤銷其主要負(fù)責(zé)人安全資格證。

3.建議給予黨政紀(jì)處分人員（10人）

（1）劉其力，中共黨員，后洋礦山技術(shù)負(fù)責(zé)人，長期默許后洋礦山越界開采、以包代管等違法行為，默許該礦田有溢承包隊(duì)采用封閉門偽裝手段逃避監(jiān)管，對田有溢承包隊(duì)違法違規(guī)行為既不制止，也不將其采掘工程納入日常管理，對后洋礦山存在的水害防治措施不落實(shí)、領(lǐng)導(dǎo)下井帶班制度不落實(shí)，安全培訓(xùn)不到位、安全管理人員配備不足等問題未及時(shí)糾正，對本起事故負(fù)重要責(zé)任，建議由考核發(fā)證機(jī)關(guān)撤銷其安全管理人員資格證，并由劉其力組織關(guān)系所在部門紀(jì)委給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

（2）黃成衍，中共黨員，上京煤礦辦公室主任（臨時(shí)聘用人員），負(fù)責(zé)聯(lián)系后洋礦山，履行安全監(jiān)管職責(zé)不到位，對后洋礦山日常安全檢查不深入、不仔細(xì)，在2015年5月、6月的安全檢查中都未下井檢查，只檢查地面和內(nèi)業(yè)資料，未及時(shí)掌握后洋礦山安全生產(chǎn)動(dòng)態(tài)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除后洋礦山存在越界開采、以包代管、采用封閉門逃避監(jiān)管、水害防治措施及領(lǐng)導(dǎo)下井帶班制度不落實(shí)、安全培訓(xùn)不到位等問題，對本起事故負(fù)重要責(zé)任，建議由黃成衍組織關(guān)系所在部門紀(jì)委給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

（3）陳乘丕，中共黨員，大田縣上京煤礦副礦長（由上京鎮(zhèn)政府聘用任命），分管煤礦安全管理工作，履行監(jiān)管職責(zé)不到位，日常安全檢查不深入、不仔細(xì)，平時(shí)檢查以地面和內(nèi)業(yè)資料檢查為主，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除后洋礦山在越界開采、無序下山、以包代管、采用封閉門逃避監(jiān)管、水害防治措施及領(lǐng)導(dǎo)下井帶班制度不落實(shí)、安全培訓(xùn)不到位等方面的問題，對本起事故負(fù)重要責(zé)任，建議由紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)給予行政記過處分。

（4）陳來象，中共黨員，大田縣上京煤礦礦長（由上京鎮(zhèn)政府聘用任命），全面負(fù)責(zé)全鎮(zhèn)煤礦的安全監(jiān)管、非法煤礦打擊、礦山日常巡查等工作，對上京煤礦負(fù)責(zé)日常安全檢查人員的履職情況督促檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除安全檢查人員安全檢查不深入、不仔細(xì)、日常檢查以地面為主等問題，安排不懂煤礦專業(yè)的人員負(fù)責(zé)聯(lián)系后洋礦山，對后洋礦山無法形成有效監(jiān)管，導(dǎo)致不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止后洋煤礦越界開采行為，在2015年1—6月上京煤礦對后洋礦山的20次安全檢查記錄中，只有2次有發(fā)現(xiàn)井下安全隱患的記錄，其他18次均未發(fā)現(xiàn)任何安全隱患，對本起事故負(fù)重要責(zé)任，建議由紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)給予行政記過處分。

（5）范志伍，中共黨員，大田縣上京鎮(zhèn)黨委委員、政府副鎮(zhèn)長，負(fù)責(zé)分管全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)和打擊非法盜采礦產(chǎn)資源等工作，督促指導(dǎo)鎮(zhèn)安辦、企業(yè)服務(wù)中心、上京煤礦等部門落實(shí)日常安全檢查工作不到位，對上京鎮(zhèn)安全監(jiān)管人員日常安全檢查不深入、不仔細(xì)、工作流于形式等問題未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止和查處后洋煤礦越界開采行為，對本起事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)給予行政警告處分。

（6）劉永強(qiáng)，中共黨員，上京鎮(zhèn)國土所所長，履行監(jiān)管職責(zé)不到位，對轄區(qū)內(nèi)煤礦越界開采行為打擊不力，未要求監(jiān)管執(zhí)法人員下井檢查核實(shí)，日常監(jiān)管中只到井口巡查或憑借企業(yè)提供的交換圖紙來判斷礦井是否超層越界開采，對后洋礦山長期存在的越界開采行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止，對本起事故負(fù)重要責(zé)任，建議由紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)給予行政記過處分。

（7）樂景田，大田縣國土資源局礦管股股長，履行監(jiān)管職責(zé)不到位，日常監(jiān)管執(zhí)法中不下井檢查核實(shí)，僅憑企業(yè)提供的交換圖紙來判斷礦井是否越界，2014年以來僅到后洋礦山檢查1次，且未下井檢查，對后洋礦山長期越界開采、提供虛假圖紙等行為未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止，對本起事故負(fù)重要責(zé)任，建議由紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)給予行政警告處分。

（8）林書錦，中共黨員，大田縣國土資源局副局長，分管礦管股、地勘股，履行崗位職責(zé)不到位，對上京鎮(zhèn)國土所及本局監(jiān)管執(zhí)法人員履職情況督促檢查不到位，未要求監(jiān)管人員日常監(jiān)管中要下井檢查核實(shí)，對國土所及本局監(jiān)管人員僅依據(jù)地面巡查或憑企業(yè)提供的交換圖紙來判斷礦井是否越界開采的工作方式未能及時(shí)糾正，對本起事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)給予行政警告處分。

（9）陳吉鉿，中共黨員，大田縣礦管局煤炭行業(yè)管理股副股長，負(fù)責(zé)掛包后洋礦山安全監(jiān)管工作，日常安全檢查不仔細(xì)、不認(rèn)真，責(zé)任心不強(qiáng)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)后洋礦山越界無序下山開采、以包代管、設(shè)置封閉門逃避監(jiān)管等違法行為，對后洋礦山存在的水害防治措施不落實(shí)、領(lǐng)導(dǎo)下井帶班制度不落實(shí)，安全培訓(xùn)不到位、主要負(fù)責(zé)人不履職、安全管理人員配備不足等問題未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促整改，對本起事故負(fù)重要責(zé)任，建議由紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)給予行政記過處分。

（10）張建清，中共黨員，大田縣礦管局煤炭行業(yè)管理股股長，對股室掛包人員履職情況督促檢查不夠，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)后洋礦山越界無序下山開采、以包代管、設(shè)置封閉門逃避監(jiān)管等違法行為，對后洋礦山存在的水害防治措施不落實(shí)、領(lǐng)導(dǎo)下井帶班制度不落實(shí)，安全培訓(xùn)不到位、主要負(fù)責(zé)人不履職、安全管理人員配備不足等問題未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促整改，對本起事故負(fù)重要責(zé)任，建議由紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)給予行政警告處分。

4.建議給予組織處理人員（4人）

（1）楊道成，中共黨員，大田縣上京鎮(zhèn)政府鎮(zhèn)長，全鎮(zhèn)安全工作主要責(zé)任人，對轄區(qū)內(nèi)煤礦安全監(jiān)管工作督促落實(shí)不到位，對鎮(zhèn)安辦等部門落實(shí)煤礦企業(yè)安全檢查和日常監(jiān)管督促不力，在加強(qiáng)煤礦安全監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)方面力度不強(qiáng)，對上京煤礦存在重收費(fèi)、輕管理現(xiàn)象未及時(shí)糾正，對鎮(zhèn)安全監(jiān)管人員日常安全檢查不深入、不仔細(xì)等問題未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正，對本起事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議責(zé)令其向大田縣人民政府作出深刻書面檢查，并由大田縣人民政府在全縣范圍予以通報(bào)批評。

（2）林宗鎮(zhèn)，中共黨員，大田縣國土資源局局長，對部門職責(zé)認(rèn)識(shí)不到位，對轄區(qū)內(nèi)煤礦越界開采行為打擊不力，未要求監(jiān)管執(zhí)法人員下井檢查核實(shí)，對上京鎮(zhèn)國土所及本局監(jiān)管執(zhí)法人員僅依據(jù)地面巡查或憑企業(yè)提供的交換圖紙來判斷礦井是否越界開采的工作方式未能及時(shí)糾正，對本起事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議責(zé)令其向大田縣人民政府作出深刻書面檢查，并由大田縣人民政府在全縣范圍予以通報(bào)批評。

（3）吳文課，中共黨員，大田縣礦管局副局長，分管煤礦安全監(jiān)管和煤炭行業(yè)管理工作，對局監(jiān)管執(zhí)法人員履職情況督促檢查不到位，對監(jiān)管人員責(zé)任心不強(qiáng)、安全檢查不認(rèn)真、履職不到位等情況未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正，對本起事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議責(zé)令其向大田縣人民政府作出深刻書面檢查，并由大田縣人民政府在全縣范圍予以通報(bào)批評。

（4）陳昌徐，中共黨員，大田縣礦管局副局長（主持工作），督促檢查煤礦安全監(jiān)管工作不力，對局監(jiān)管執(zhí)法人員履職情況督促檢查不到位，對監(jiān)管人員責(zé)任心不強(qiáng)、安全檢查不認(rèn)真、履職不到位等情況未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正，對本起事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議責(zé)成其向大田縣人民政府作出深刻書面檢查。

（二）對事故責(zé)任單位的處理意見

1.后洋礦山違法組織越界開采，以包代管，采用封閉門偽裝等手段逃避監(jiān)管，水害防治措施及領(lǐng)導(dǎo)下井帶班制度不落實(shí)，安全培訓(xùn)不到位，主要負(fù)責(zé)人不履職，安全管理人員及技術(shù)人員配備不足，導(dǎo)致越界開采的+700水平19#掘進(jìn)工作面在作業(yè)過程中導(dǎo)通周邊老窯積水區(qū)，造成死亡3人的透水事故，且在事故發(fā)生后沒有按規(guī)定向有關(guān)部門報(bào)告事故，建議：（1）依照《福建省人民政府辦公廳貫徹落實(shí)國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦安全生產(chǎn)工作的實(shí)施意見》（閩政辦〔2014〕47號(hào)）規(guī)定，由大田縣人民政府對該礦予以關(guān)閉；（2）依照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）款的規(guī)定，對該礦給予行政罰款￥50萬元整；（3）后洋礦山應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定對死者直系親屬給予撫恤補(bǔ)償。

2.對調(diào)查中發(fā)現(xiàn)該礦+790排矸井口存在多處煤臺(tái)以及永安煤業(yè)公司柯坑煤礦在2014年12月聽到放炮聲音，發(fā)函后洋礦山要求停止越界開采等問題，建議由大田縣政府組織有關(guān)部門對后洋礦山+790排矸井及+800主平硐內(nèi)是否存在其他越界下山開采的情況進(jìn)一步核實(shí)、查處，并對有關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行問責(zé)。

六、事故防范和整改措施

（一）上京鎮(zhèn)政府要深刻吸取本起事故教訓(xùn)，對本起事故原因進(jìn)行深刻反思，切實(shí)履行好屬地監(jiān)管的職責(zé)。一要加強(qiáng)對監(jiān)管人員履職情況的督促檢查，改進(jìn)工作作風(fēng)，消除重地面內(nèi)業(yè)資料檢查輕下井檢查等現(xiàn)象，確保履職盡責(zé)到位；二要充實(shí)一線監(jiān)管力量，配足配齊專業(yè)技術(shù)人員，確保對轄區(qū)內(nèi)煤礦企業(yè)形成有效監(jiān)管；三要切實(shí)解決重收費(fèi)、輕管理的現(xiàn)象，進(jìn)一步明確和細(xì)化監(jiān)管計(jì)劃，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止煤礦各類違法違規(guī)行為。

（二）大田縣國土資源部門要結(jié)合部門職責(zé)，采取切實(shí)有效的措施，加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)煤炭資源開采行為的監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊煤礦超層越界開采行為；要加強(qiáng)對監(jiān)管執(zhí)法人員履職情況的督促檢查，改進(jìn)工作作風(fēng)，糾正只巡查地面或查看對照圖來判斷是否越界的錯(cuò)誤工作方式。

（三）大田縣礦管局要深刻分析本起事故的深層原因，根據(jù)本地煤礦特點(diǎn)，制定切實(shí)可行的監(jiān)管措施，加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)煤礦的日常監(jiān)管。一要加強(qiáng)對本局監(jiān)管執(zhí)法人員履職情況的監(jiān)督管理，確保履職到位；二要研究切實(shí)可行的監(jiān)管措施，切實(shí)加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)煤礦的監(jiān)督檢查力度，嚴(yán)厲打擊煤礦采用假柵欄、假密閉、臨時(shí)封閉巷道逃避監(jiān)管等違法違規(guī)行為；三要改進(jìn)工作作風(fēng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正企業(yè)用“展示工作面”應(yīng)付檢查等違規(guī)行為，真實(shí)掌握企業(yè)生產(chǎn)安全動(dòng)態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和排除安全隱患；四要督促煤礦企業(yè)認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，把隱患排查治理和水害防治等工作落實(shí)到實(shí)處，堅(jiān)決防止類似事故發(fā)生。五要加大對《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法規(guī)的學(xué)習(xí)和宣貫力度，督促煤礦企業(yè)及時(shí)如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故，嚴(yán)厲打擊瞞報(bào)謊報(bào)行為。

（四）大田縣人民政府要舉一反三，認(rèn)真分析事故原因，并認(rèn)真落實(shí)好政府監(jiān)管責(zé)任。一要進(jìn)一步規(guī)范煤炭開采秩序，加大打擊力度，嚴(yán)厲打擊超層越界開采、多業(yè)主、采掘工程以包代管、用“展示工作面”和假資料、假圖紙應(yīng)付檢查、逃避監(jiān)管等違法違規(guī)行為。二要進(jìn)一步加大全縣煤礦安全生產(chǎn)隱患排查治理的力度，將本起事故反映出煤礦企業(yè)安全管理各個(gè)環(huán)節(jié)上存在的問題作為重點(diǎn)，對全縣煤礦企業(yè)開展全面安全大檢查。三要結(jié)合當(dāng)前雨季特點(diǎn)，對全縣所有煤礦認(rèn)真進(jìn)行水患調(diào)查摸底和隱患排查治理，切實(shí)加強(qiáng)對礦井范圍及周邊老窯、采空區(qū)、含水層和廢棄巷道積水等情況的排查，并建立礦井水患情況檔案；對水患嚴(yán)重的區(qū)域或水患情況未查清的，應(yīng)劃為禁采區(qū)，禁止一切采掘活動(dòng)。四要加強(qiáng)對煤礦監(jiān)管各有關(guān)部門及鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府履職情況的督促檢查，理順部門職責(zé)，避免出現(xiàn)推諉扯皮現(xiàn)象，確保各部門各司其事、各盡其責(zé)。五要進(jìn)一步完善煤礦事故信息處置機(jī)制，督促有關(guān)部門按規(guī)定報(bào)告事故信息。

（五）永安煤業(yè)有限公司要督促所屬礦井加大對相鄰礦井開采情況的排查和分析，加大對礦界范圍及周邊無證煤礦的巡查力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)超層越界、盜采煤炭資源及其他可疑情況，并立即向當(dāng)?shù)貒临Y源部門報(bào)告。

?