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看病　　 患者負(fù)擔(dān)越來(lái)越輕

“過(guò)去，有個(gè)感冒發(fā)燒的，醫(yī)生除了輸液，還要開(kāi)一大堆藥。但這兩年，醫(yī)生開(kāi)的藥明顯少了，而且盡量不讓輸液，看同樣的病能省一半的錢。”在云南祿豐縣土官鎮(zhèn)寨腳村衛(wèi)生所，農(nóng)民葉樹(shù)標(biāo)手握著一張?zhí)幏秸f(shuō)。

和葉樹(shù)標(biāo)一樣，祿豐縣的農(nóng)民都感受到了這種變化。自2006年以來(lái)，該縣改革了新農(nóng)合付費(fèi)方式，實(shí)行門診費(fèi)用總額預(yù)付制和住院費(fèi)用床日付費(fèi)制。簡(jiǎn)單說(shuō)，就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用總額包干。此舉有效控制了醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)了合理診療，減輕了患者負(fù)擔(dān)，使農(nóng)民實(shí)現(xiàn)了“少花錢、看好病”的愿望。

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)醫(yī)保實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式。其最大弊端是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)容易出現(xiàn)誘導(dǎo)需求、過(guò)度服務(wù)的傾向。近年來(lái)，隨著新農(nóng)合制度的推行，祿豐縣農(nóng)民的醫(yī)療需求不斷釋放，但不合理的醫(yī)療費(fèi)用也隨之增加。如何才能管住醫(yī)生的“手”，讓醫(yī)療費(fèi)用支出更合理呢？祿豐縣借鑒國(guó)際先進(jìn)的醫(yī)保支付模式，同時(shí)結(jié)合中國(guó)國(guó)情，推出了新農(nóng)合支付方式改革?？h新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)以人口為基數(shù)，經(jīng)過(guò)科學(xué)測(cè)算，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用“總額包干，超支自付，節(jié)余自留”。

此項(xiàng)改革推行以來(lái)，參合農(nóng)民明顯受益。調(diào)查顯示，2008年，祿豐鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診次均費(fèi)為33元，村衛(wèi)生室為21元，遠(yuǎn)低于全國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均水平。在鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，平均每張?zhí)幏降乃幤贩N類和數(shù)量逐年下降，5種以上藥品的“大處方”基本消失，抗生素和激素聯(lián)合使用率也低于全國(guó)平均水平。2009年，縣人民醫(yī)院病人住院次均費(fèi)用為1576元，明顯低于全國(guó)同級(jí)醫(yī)院平均水平。

門診　　醫(yī)生開(kāi)藥越來(lái)越少

董曉蘭，祿豐縣土官鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)。這幾年，她感到壓力特別大。因?yàn)樾罗r(nóng)合資金實(shí)行“包干制”，醫(yī)保付費(fèi)總額是固定的。因此，只有精打細(xì)算，用最少的費(fèi)用看好病，否則就要賠本。

“過(guò)去，醫(yī)生開(kāi)藥越多，拿獎(jiǎng)金越多，因?yàn)樾l(wèi)生院的收入主要靠賣藥。現(xiàn)在恰恰相反，醫(yī)生多開(kāi)藥，不僅沒(méi)獎(jiǎng)勵(lì)，還要受處罰。醫(yī)院要求醫(yī)生，能吃藥解決的絕不注射，能注射解決的絕不輸液，盡量使用基本藥物，杜絕多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥行為。”董曉蘭說(shuō)。

土官鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)科醫(yī)生王茸祥說(shuō)，從“小病大治”到因病施治，這是一個(gè)翻天覆地的變化。過(guò)去，病人即便只是普通感冒，醫(yī)生也要用“三素一湯”（抗生素、激素、維生素和鹽水）。價(jià)格高昂的頭孢類抗生素用量很大，便宜的青霉素基本消失。現(xiàn)在則不同，在所有抗生素處方中，青霉素占60%以上，成為首選藥。而激素的用量就更少了，只有過(guò)敏、風(fēng)濕等特殊疾病才使用。

2006年，祿豐縣開(kāi)始實(shí)行門診總額付費(fèi)制度。其主要做法是：新農(nóng)合辦根據(jù)各鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診人次、服務(wù)能力等因素，測(cè)算出付費(fèi)總額，支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如果贏余，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我支配；如果虧損，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己負(fù)擔(dān)。在這種激勵(lì)機(jī)制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了達(dá)到自身利益最大化，就會(huì)想方設(shè)法降低成本，減少過(guò)度醫(yī)療行為，從而降低醫(yī)療費(fèi)用。

一些專家提出，由于付費(fèi)總額是固定的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了節(jié)約成本，有可能發(fā)生削減服務(wù)、推諉病人等現(xiàn)象，導(dǎo)致參合農(nóng)民利益受損。為此，祿豐縣新農(nóng)合辦針對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量制定了嚴(yán)格的考核制度，各個(gè)鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須先行墊付農(nóng)民的醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)，新農(nóng)合辦每月考核一次，合格后按標(biāo)準(zhǔn)撥付資金。如果發(fā)現(xiàn)用藥不合理、服務(wù)人次過(guò)少、病人滿意度不高等現(xiàn)象，則扣減其費(fèi)用。