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從醫(yī)改的議程設(shè)置到方案規(guī)劃，從改革的理念目標(biāo)到體制機(jī)制的設(shè)計(jì)，新醫(yī)改充滿了顛覆性。但是，它仍然是一個(gè)漸進(jìn)性改革。

新醫(yī)改從一開(kāi)始就帶有某種顛覆性。

新一輪醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的導(dǎo)火索是國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心關(guān)于中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的系列報(bào)告。媒體和民眾對(duì)報(bào)告的結(jié)論，即醫(yī)改不成功的判斷出現(xiàn)了壓倒性的認(rèn)同。如果政府醫(yī)改的思路和醫(yī)療衛(wèi)生制度不做出重大甚至是根本性的調(diào)整，社會(huì)是很難接受的。正如新醫(yī)改方案指出的，深化醫(yī)療衛(wèi)生制度改革，“是廣大人民群眾的迫切愿望”。這種所謂的議程設(shè)置的“借力模式”，在中國(guó)以往的社會(huì)改革中并不多見(jiàn)，畢竟它反映了政府內(nèi)部有不同的聲音。

知識(shí)界的參與和受重視程度也是本次醫(yī)改的一大亮點(diǎn)。北京大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)、北京師范大學(xué)、國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心、世界銀行、世界衛(wèi)生組織等國(guó)內(nèi)外高校和機(jī)構(gòu)受中國(guó)政府委托，開(kāi)展“中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體思路和框架設(shè)計(jì)”的獨(dú)立平行研究，先后提交了9份醫(yī)改方案。正式的醫(yī)改方案雖然一如政府文件的風(fēng)格，但專業(yè)性明顯增強(qiáng)。知識(shí)界的參與無(wú)疑會(huì)增加政府決策“科學(xué)化”、“民主化”的砝碼。

新醫(yī)改的最大改變就是對(duì)政府作用的再認(rèn)識(shí)。這種再認(rèn)識(shí)除了體現(xiàn)在理念的更新和抽象的原則、框架和目標(biāo)外，更重要的，它體現(xiàn)在細(xì)節(jié)性的制度設(shè)計(jì)上。從某種意義上講，體制機(jī)制的轉(zhuǎn)變是決定醫(yī)改成敗的關(guān)鍵。加大政府投入是強(qiáng)化政府責(zé)任，實(shí)現(xiàn)政府承諾的有力保證。新醫(yī)改方案首次明確提出，政府衛(wèi)生投入增長(zhǎng)幅度要高于經(jīng)常性財(cái)政支出的增長(zhǎng)幅度，逐步提高政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重。這為政府投入提出了量化指標(biāo)和剛性要求。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是各種利益和矛盾的交會(huì)點(diǎn)，是“看病難、看病貴”問(wèn)題的發(fā)源地，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和改革理應(yīng)成為政策關(guān)照的重點(diǎn)。由于我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在所有制和人員隸屬關(guān)系方面的特點(diǎn)，政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)有一定的利益同構(gòu)，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理體制和運(yùn)行機(jī)制一直沒(méi)有理順。政府職責(zé)如何定位，政府又怎樣履行這些職責(zé)，在很大程度上體現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革上。新醫(yī)改方案積極探索建立比較規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制。在管理體制改革方面，努力實(shí)現(xiàn)政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)；在運(yùn)行機(jī)制改革方面，建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革不能取得實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展，再多的政府投入也是徒勞。

在現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制下，老百姓普遍感到“看病貴”，這與醫(yī)藥價(jià)格虛高有很大關(guān)系。新醫(yī)改方案加大了對(duì)醫(yī)藥價(jià)格的干預(yù)和管制。新醫(yī)改方案著力改革醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制，包括對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)，初步建立國(guó)家基本藥物制度，探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用等措施。但是，對(duì)醫(yī)藥價(jià)格的管制和干預(yù)，是一把雙刃劍，一方面它能使醫(yī)藥價(jià)格趨于合理，另一方面它又會(huì)影響醫(yī)療服務(wù)的提供和技術(shù)創(chuàng)新。如何平衡這兩方面的影響，需要更多的智慧。

從醫(yī)改的議程設(shè)置到方案規(guī)劃，從改革的理念目標(biāo)到體制機(jī)制的設(shè)計(jì)，新醫(yī)改充滿了顛覆性。但是，它仍然是一個(gè)漸進(jìn)性改革。首先，醫(yī)改所涉及的利益關(guān)系決定了這場(chǎng)改革不可能速戰(zhàn)速?zèng)Q，特別是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革。其次，現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制并非一無(wú)是處，新醫(yī)改目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)不可能脫離既往改革所取得的成績(jī)和打下的基礎(chǔ)，特別是全民醫(yī)保是建立在各種基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)之上的。最后，以中國(guó)目前的政策環(huán)境來(lái)看，想一步到位實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)是不現(xiàn)實(shí)的；同時(shí)實(shí)行顛覆性的社會(huì)改革也缺乏政治基礎(chǔ)。因此，醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革只能是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程。

◇　張奇林 (武漢大學(xué)社會(huì)保障研究中心教授、博導(dǎo))