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城市：資源調(diào)整遭遇利益博弈

“我們醫(yī)療資源并不是缺的那么多，主要是分布不均衡。公立醫(yī)院的改革中整個醫(yī)療資源規(guī)劃是大問題?！比珖f(xié)委員、中國醫(yī)師協(xié)會眼科醫(yī)師分會副會長何偉向《中國產(chǎn)經(jīng)新聞》記者表示，資源的不均衡是造成看病難的主因，“大醫(yī)院主要在大城市，患者看病難；局部地區(qū)患者少，醫(yī)生過剩、上崗難，因此醫(yī)生也是‘看病難’。”

對這一點，相關(guān)部門早已經(jīng)有所意識。

去年2月份，衛(wèi)生部、中央編辦、國家發(fā)展改革委、財政部和人力資源社會保障部五部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），要求按照先行試點、逐步推開的原則，各省、自治區(qū)、直轄市分別選擇1-2個城市（城區(qū)）作為公立醫(yī)院改革試點城市；國家在各地試點城市范圍內(nèi)，選出16個有代表性的城市，作為國家聯(lián)系指導(dǎo)的公立醫(yī)院改革試點城市，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點工作。

《指導(dǎo)意見》針對看病難，著重提出的一點就是，要構(gòu)建公益目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的公立醫(yī)院服務(wù)體系。其中一項主要的任務(wù)就是，強化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。合理確定公立醫(yī)院功能、數(shù)量和規(guī)模，優(yōu)化結(jié)構(gòu)和布局，完善服務(wù)體系。

簡單說來，就是要對現(xiàn)有公立醫(yī)院資源進(jìn)行調(diào)整，在各個區(qū)域內(nèi)，實現(xiàn)合理布局。

中國醫(yī)院協(xié)會副秘書長、《中國醫(yī)院》雜志社社長兼主編張寶庫此前曾向《中國產(chǎn)經(jīng)新聞》記者表示，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)展，醫(yī)療服務(wù)不斷細(xì)分，這就需要醫(yī)療資源的整合，而不是同質(zhì)競爭。在一個區(qū)域范圍內(nèi)，設(shè)立多少所醫(yī)院、應(yīng)該設(shè)立哪些服務(wù)項目、需要多少診療人員、保留多少張病床都需要統(tǒng)一規(guī)劃。與其他領(lǐng)域不同，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的市場競爭必須是在政府規(guī)劃之下的有序競爭。目前醫(yī)療機構(gòu)之間最重要的是建立競合的關(guān)系。

一年過去了，關(guān)于這方面的消息鮮有看到。在各個試點中，資源規(guī)劃改革的成效如何呢？

“試點都在做，但主要是對醫(yī)院的運作機制、保障病人的方便性等方面的嘗試，在資源規(guī)劃方面似乎沒什么進(jìn)展。”全國政協(xié)委員、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院院長顧問高潤霖向《中國產(chǎn)經(jīng)新聞》記者表示，公立醫(yī)院的資源規(guī)劃確實是一個大難題。

在高潤霖看來，城市里面大的公立醫(yī)院不需要那么多，政府可以放棄一些公立醫(yī)院，比如改成民營醫(yī)院，不過，“最大的難點是存量的調(diào)整，因為這涉及到國有資產(chǎn)，涉及到利益的權(quán)衡?！?/p>

張寶庫也看到了存量資源規(guī)劃的難度。他舉例說，協(xié)和、同仁、北京醫(yī)院三家距離很近，要規(guī)劃就要協(xié)調(diào)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京市政府以及衛(wèi)生部三個部門的利益，是存在難度的。

全國政協(xié)委員、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所副所長孫建方也向《中國產(chǎn)經(jīng)新聞》記者表示，優(yōu)勢醫(yī)療資源絕大多數(shù)在城區(qū)，現(xiàn)在的確應(yīng)該做好區(qū)域規(guī)劃。但存量醫(yī)院的調(diào)整，肯定涉及利益的問題?！袄缭诒本┑亩h(huán)，集中了90%的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，很難做。拿掉一些？如何拿掉？那是很難的事情，方方面面的阻力會很大。”

在政府工作報告2011年的工作任務(wù)中，并沒有關(guān)于公立醫(yī)院存量資源規(guī)劃調(diào)整的表述，對此，高潤霖指出，對于這個大難題的解決，“恐怕還是需要時間來慢慢推進(jìn)的?！?/p>

在孫建方看來，在可以預(yù)見的一段時期內(nèi)，大的公立醫(yī)院存量資源的調(diào)整幾無可能，因此，“最可能的是存量不動，動增量，向郊區(qū)新區(qū)建大的醫(yī)院，相對好做。”

不過，這又涉及兩方面的問題。

首先，這會不會帶來大醫(yī)院的急劇擴張從而進(jìn)一步加劇看病難？其次，增量由誰來做？這兩個方面的問題無一不牽涉到利益，因此都是難題。

目前，一些省市級醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院等掌握著優(yōu)質(zhì)資源的醫(yī)療機構(gòu)都在不停地擴張，同時，因為大醫(yī)院掌握了優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源和人才資源，就導(dǎo)致了患者過于集中，造成“大醫(yī)院消化不了，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院患者稀少”的怪現(xiàn)象。對此，全國人大代表、山東省立醫(yī)院內(nèi)分泌科主任認(rèn)為，這不僅沒有解決看病難，反而加劇了看病難。

增量由誰來做呢？在孫建方看來，這也是一個難題。

“由公立做還是由私營做？”孫建方指出，如果還是由公立醫(yī)院來做，會加劇行業(yè)壟斷，“這是很可怕的?！?/p>

這涉及到的利益取舍就是加強壟斷還是放開壟斷。

2010年12月，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)意見通知》（以下簡稱“58號文”），終于給非公立醫(yī)療機構(gòu)合適的名分，民營醫(yī)療機構(gòu)得以“咸魚翻生”。 “58號文”更是首次放開了“獨資”試點，新政允許境外資本投資舉辦醫(yī)療機構(gòu)。同時，簡化并規(guī)范外資辦醫(yī)的審批程序，中外合資、合作醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)立審批權(quán)限下放到省一級。

“這是很重要的。各種社會資本進(jìn)來，會為各家公立醫(yī)院帶來競爭壓力和變革動力?！睂O建方指出，公立醫(yī)院改革成功很重要的一點就是引入競爭，“一個完全壟斷的行業(yè)是沒有活力的。”

不過，孫建方指出，要真正做到鼓勵社會資本進(jìn)入競爭，需要國家有一個利益的權(quán)衡和取舍，并不容易。

除了利益的取舍，公立醫(yī)院改革的另一大難題則是中央還沒有成熟的思路。孫建方笑言，這就像賽場上裁判一聲槍響，大家開始跑，但東西南北方向都是自己挑，都可以，都是探索。

“公立醫(yī)院改革應(yīng)該先考慮做好頂層設(shè)計?！睂O建方說，改革本身是個創(chuàng)新的過程，國家、省級、市級層面應(yīng)該做好各自的戰(zhàn)略決策、戰(zhàn)役決策、戰(zhàn)術(shù)決策，否則就容易陷入“下面等上面政策，上面等下面經(jīng)驗”的彷徨狀態(tài)。