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??? 若投入沒有持續(xù)保障，醫(yī)藥關(guān)系難以理順，醫(yī)生積極性受挫，縣級(jí)醫(yī)院留不住人才，將導(dǎo)致醫(yī)改后續(xù)乏力。

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委組建以來的第一次全國(guó)衛(wèi)生計(jì)生工作會(huì)議2月10日在北京召開。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委新聞司副司長(zhǎng)姚宏文介紹，2014年工作重點(diǎn)仍是公立醫(yī)院改革。據(jù)悉，今年公立醫(yī)院改革的重中之重是縣級(jí)公立醫(yī)院改革，衛(wèi)計(jì)委正盡快協(xié)調(diào)出臺(tái)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革指導(dǎo)意見，再增加700個(gè)試點(diǎn)縣，2015年在全國(guó)推開縣級(jí)公立醫(yī)院改革。

2012年，國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見》，拉開了縣級(jí)公立醫(yī)院改革大幕，隨后確定了第一批縣級(jí)公立醫(yī)院試點(diǎn)縣，包括18個(gè)?。ㄊ校┑?11個(gè)縣（市）。此次第二批試點(diǎn)再增加700個(gè)試點(diǎn)縣，并將于一年后在全國(guó)推開縣級(jí)公立醫(yī)院改革，可以說，將公立醫(yī)院改革的步伐往前推進(jìn)了一大步。

我國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院覆蓋9億人口，是連接大醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的樞紐，也是解決好看病難、看病貴問題的關(guān)鍵一環(huán)。據(jù)姚宏文介紹，縣級(jí)醫(yī)院的改革主要任務(wù)就是要破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，以此作為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，增加政府投入。這也道出了解決看病難的重點(diǎn)，一是要降低藥價(jià)，二是要增加政府投入。

目前，我國(guó)的醫(yī)療系統(tǒng)以公立醫(yī)院為主，但現(xiàn)在的公立醫(yī)院并不是真正意義上的公立，而是需要在市場(chǎng)上掙錢自己養(yǎng)活自己的醫(yī)院。醫(yī)院在效率優(yōu)先的前提下，勢(shì)必導(dǎo)致公平性不足。加上醫(yī)療服務(wù)和其他的商品不同，老百姓要買什么，準(zhǔn)備花多少錢，大致比較清楚。而一個(gè)人無法預(yù)測(cè)看病的需求，什么時(shí)候生病，病了需要怎么治療，治療效果如何，要付多少錢等等。這些都需要醫(yī)生做出判斷和選擇?？梢哉f，消費(fèi)的主導(dǎo)權(quán)完全掌握在醫(yī)生手里，如果追求經(jīng)濟(jì)利益最大化，醫(yī)生就很容易利用技術(shù)壟斷為病人提供過度或不必要的服務(wù)。因此，公立醫(yī)院改革，必須要堅(jiān)持公益性的改革方向，這是一切技術(shù)細(xì)節(jié)討論的前提。只有這樣，才能真正破除以藥養(yǎng)醫(yī)的痼疾，讓醫(yī)務(wù)人員回歸救死扶傷的本職。

從公立醫(yī)院改革的目標(biāo)來看，既要降低病人的費(fèi)用，又要取消藥品的定價(jià)，還要提高醫(yī)生的待遇，錢從何來？要保證公益性，政府持續(xù)長(zhǎng)效的投入至關(guān)重要。

從第一批311個(gè)縣級(jí)醫(yī)院改革試點(diǎn)評(píng)估來看，目前對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院因取消藥品加成收入而減少的合理收入，主要通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格和增加政府投入予以補(bǔ)償。通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的價(jià)格來補(bǔ)差的空間并不大，因?yàn)榉?wù)價(jià)格不可能過高，過高的話仍會(huì)增加老百姓就醫(yī)負(fù)擔(dān)。而從政府投入來看，第一批試點(diǎn)縣中央財(cái)政按每縣（市）300萬元的標(biāo)準(zhǔn)安排補(bǔ)助資金，地方財(cái)政根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整支出結(jié)構(gòu)。此次真金白銀的投入，可以說是改革試點(diǎn)成功的堅(jiān)實(shí)后盾?？墒?，即使中央財(cái)政一年30億元的補(bǔ)助都能到位，各地的財(cái)政狀況千差萬別，對(duì)于一些貧困縣，地方財(cái)政一旦出現(xiàn)補(bǔ)償缺口，就難免使效果打了折扣。事實(shí)上，第一批試點(diǎn)縣中已出現(xiàn)地方財(cái)政“力不從心”的問題。

若投入沒有持續(xù)保障，醫(yī)藥關(guān)系難以理順，醫(yī)生積極性受挫，縣級(jí)醫(yī)院留不住人才，將導(dǎo)致醫(yī)改后續(xù)乏力。一些地區(qū)也嘗試在合作共建、委托管理方面進(jìn)行公立醫(yī)院的改革，但是，如何保證不偏離公益化的改革方向，如何使補(bǔ)償科學(xué)、合理、可持續(xù)，還需要有關(guān)部門深入思考，認(rèn)真測(cè)算，打出醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療聯(lián)動(dòng)的政策組合拳，啃下公立醫(yī)院改革這塊“硬骨頭”。

看個(gè)病花多少錢？這事不到劃價(jià)時(shí)還真不知道。最近，鄭州一位網(wǎng)友去給起紅疹的孩子看病，家長(zhǎng)去了多家藥店都已經(jīng)關(guān)門。最后在一家醫(yī)院，醫(yī)生問明情況后，開了4片撲爾敏，藥價(jià)只有4分錢！網(wǎng)友“溜溜的闖”在微博上曬出這張?zhí)幏?，被包括人民日?qǐng)?bào)在內(nèi)的多家媒體官方微博轉(zhuǎn)發(fā)?！?分錢處方”引發(fā)網(wǎng)友熱議。（2月11日《西安晚報(bào)》）

網(wǎng)友們的觀點(diǎn)分為兩派?！包c(diǎn)贊派”認(rèn)為，這才是有良心的好醫(yī)生，但這樣的醫(yī)生已經(jīng)不多了?！百|(zhì)疑派”認(rèn)為，此事不應(yīng)該和醫(yī)德掛鉤。而開出“4分錢處方”的當(dāng)事醫(yī)生秦瑞娟介紹說，她給病人看病，能吃藥就不打針，能打針就不輸液，根據(jù)病人的病情開檢查項(xiàng)目，并坦言“不愛開大處方”。秦瑞娟醫(yī)生只是盡了醫(yī)者的本分，沒有什么值得大肆渲染的。但是，這“4分錢處方”雖然彌足珍貴，卻是無法復(fù)制的“神話”。

首先，在當(dāng)前房?jī)r(jià)屢創(chuàng)新高、物價(jià)普遍上漲的情況下，藥品生產(chǎn)廠家也要隨行就市，藥品價(jià)格不可避免地要水漲船高，價(jià)格低廉的藥品已經(jīng)非常稀缺；其次，現(xiàn)有廉價(jià)藥物的品種十分有限，不可能包治百病，指望所有醫(yī)生都開廉價(jià)處方，顯然不切實(shí)際；再者，不是所有的病人都能理解醫(yī)生開出的“小處方”。有人曾形象地概括了“常規(guī)”用藥的“三素一湯”，“三素”即抗菌素、維生素、激素，那“一湯”就是去醫(yī)院打吊瓶了。有些病人一旦就醫(yī)，就要求醫(yī)生開“好藥”。有些病人一旦生病，就想到去醫(yī)院輸個(gè)液，甚至換季時(shí)候、高考前，也要掛上一瓶。除此之外，藥品推銷商的不擇手段，也讓少數(shù)醫(yī)生有了開“大處方”的沖動(dòng)。

由此可見，“4分錢處方”作為民意期待，是可以理解的。但我們不應(yīng)據(jù)此評(píng)判醫(yī)生的醫(yī)德與良心，這顯然既不客觀，也不科學(xué)；指望“4毛錢處方”治愈緊張的醫(yī)患關(guān)系，也不切實(shí)際。然而，近日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦近日下發(fā)《關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》，明確要求尚未開展試點(diǎn)的省份，今年6月底前啟動(dòng)試點(diǎn)工作。這對(duì)于還沒有享受醫(yī)保的群體而言，無疑是一個(gè)重大的政策利好。

人的生命高于一切，醫(yī)療是國(guó)民的一項(xiàng)基本保障?！?分錢處方”的“神話”不可復(fù)制，但可以預(yù)期的是，那些因無法承受巨額的醫(yī)療費(fèi)用而“鋸?fù)茸跃取薄ⅰ翱陶戮绕蕖钡谋瘎?，將在城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保的保護(hù)傘下，不再重演。

應(yīng)盡快制定出統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的調(diào)整機(jī)制和模式，且該調(diào)整應(yīng)是動(dòng)態(tài)聯(lián)動(dòng)型的，以進(jìn)一步提升“統(tǒng)一城鄉(xiāng)居?！钡闹贫瓤?jī)效。

李克強(qiáng)總理近日主持召開國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，決定合并新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度（簡(jiǎn)稱“新農(nóng)保”）和城鎮(zhèn)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度（簡(jiǎn)稱“城居?！保?，建立全國(guó)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度（簡(jiǎn)稱“統(tǒng)一城鄉(xiāng)居?！保?/p>

“統(tǒng)一城鄉(xiāng)居?！睂?duì)進(jìn)一步優(yōu)化繳費(fèi)模式意義重大。據(jù)浙江大學(xué)社會(huì)保障政策仿真與人口數(shù)據(jù)挖掘課題組自2011年8月以來，在全國(guó)40多個(gè)縣400多個(gè)村（社區(qū)）的城鄉(xiāng)社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)系列調(diào)查數(shù)據(jù)可看出，有80%左右參保人員按繳費(fèi)100元參保，對(duì)“新農(nóng)?！笨沙掷m(xù)發(fā)展帶來嚴(yán)重挑戰(zhàn)?！敖y(tǒng)一城鄉(xiāng)居?！眲t可以擴(kuò)展繳費(fèi)檔次，優(yōu)化和均衡城鄉(xiāng)繳費(fèi)結(jié)構(gòu)，并為提高廣大城鄉(xiāng)居民的繳費(fèi)積極性，進(jìn)一步構(gòu)筑“多繳多得和長(zhǎng)繳多得”的“鼓勵(lì)型制度模式”奠定了制度基礎(chǔ)。

再者，“統(tǒng)一城鄉(xiāng)居?！睂?duì)于鼓勵(lì)地方政府系統(tǒng)合并碎片化的城鄉(xiāng)社會(huì)養(yǎng)老保障制度、優(yōu)化城鄉(xiāng)社會(huì)保障公共服務(wù)，均衡城鄉(xiāng)之間的財(cái)政補(bǔ)貼奠定了制度基礎(chǔ)。它將在制度模式、籌資方式和待遇支付等朝著城鄉(xiāng)均衡型的社會(huì)養(yǎng)老保障公共服務(wù)邁出了堅(jiān)實(shí)的一步。

比如，根據(jù)我在春節(jié)前于四川一些農(nóng)村縣的調(diào)研和調(diào)查發(fā)現(xiàn)，“統(tǒng)一城鄉(xiāng)居?！敝贫刃纬梢幌盗械恼咄剖?，并將有利于推動(dòng)解決長(zhǎng)期以來我國(guó)城市化發(fā)展過快帶來的一些城鄉(xiāng)結(jié)合地帶的村干部參保、被征地農(nóng)民參保、回鄉(xiāng)農(nóng)民工及長(zhǎng)期在外打工的未參保人員、退保人員等群體的參保、斷保接續(xù)等遺留問題，并合并其相關(guān)的碎片化的社保制度。

還有，“統(tǒng)一城鄉(xiāng)居?！睍?huì)為優(yōu)化社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)金融服務(wù)奠定一個(gè)良好開端。長(zhǎng)期以來，我國(guó)廣大中西部農(nóng)村地區(qū)的金融服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)偏少、服務(wù)工具缺乏以及互聯(lián)網(wǎng)覆蓋不足、信息化水平低等原因，導(dǎo)致新農(nóng)保的繳費(fèi)一直處于傳統(tǒng)的現(xiàn)金交易的狀態(tài)。“統(tǒng)一城鄉(xiāng)居?！辈粌H可以合并“新農(nóng)?！焙汀俺蔷颖！钡霓k事機(jī)構(gòu)、管理信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫(kù)，還可以統(tǒng)一城鄉(xiāng)金融服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)。

當(dāng)然，需指出的是，由于中國(guó)人口多，地區(qū)差異大，完善和優(yōu)化統(tǒng)籌社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度頂層設(shè)計(jì)很難一朝一夕完成。竊以為，“統(tǒng)一城鄉(xiāng)居保”建立以后最重要一項(xiàng)內(nèi)容就是：相對(duì)于城鎮(zhèn)職工社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇而言，目前“新農(nóng)保”和“城居?！别B(yǎng)老保險(xiǎn)待遇嚴(yán)重偏低，應(yīng)盡快制定出統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的調(diào)整機(jī)制和模式，且該調(diào)整應(yīng)是動(dòng)態(tài)聯(lián)動(dòng)型的，以進(jìn)一步提升“統(tǒng)一城鄉(xiāng)居?！钡闹贫瓤?jī)效。

□米紅（浙江大學(xué)公共管理學(xué)院教授）

今年，我國(guó)將全面推開城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保試點(diǎn)。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦昨天公布加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保工作的通知，要求在今年6月底前，各省要全面啟動(dòng)或擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，減輕群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防止因病致貧返貧。（2月9日《新京報(bào)》）

這則報(bào)道令人歡欣鼓舞，大病醫(yī)保的陽光終于要照到廣大百姓身上了，百姓“病有所醫(yī)”的夢(mèng)想已經(jīng)變得觸手可及。公眾不禁要為“大病醫(yī)保試點(diǎn)全覆蓋”點(diǎn)贊！

點(diǎn)贊之前必須先說一個(gè)現(xiàn)實(shí)：生不起病、醫(yī)不起病，成為百姓心頭之痛；尤其是一些大病和特殊病種，百姓一旦患上，很多人首先想到的就是不拖累家屬，干脆不醫(yī)，一死了之。

誠(chéng)然，我國(guó)全民基本醫(yī)保已經(jīng)覆蓋城鄉(xiāng)，但大病保障制度尚未建立，因病致貧、因病返貧的問題和風(fēng)險(xiǎn)還比較突出。正是在這樣的現(xiàn)實(shí)語境下，2012年8月，國(guó)家發(fā)改委等6部門印發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，要求合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，實(shí)際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。據(jù)人社部統(tǒng)計(jì)，截至去年10月下旬，全國(guó)已有23個(gè)省份出臺(tái)大病保險(xiǎn)實(shí)施方案，確定120個(gè)試點(diǎn)城市。這無疑是全國(guó)人民尤其是大病患者及其家屬的福音。這不，6月底前大病醫(yī)保試點(diǎn)全覆蓋，標(biāo)志著“大病醫(yī)?！钡年柟饧磳⑵照毡娚?/p>

行文至此，怎不點(diǎn)贊一個(gè)？然而我們依然不能高興得太早，大病醫(yī)保試點(diǎn)全覆蓋還不能讓病尤其是大病見鬼去，還不能完全結(jié)束因病致貧返貧的悲催歷史，而是還有很多工作要做：首先，試點(diǎn)將如何建立健全由醫(yī)改辦牽頭，發(fā)改、財(cái)政、社保、民政、衛(wèi)計(jì)、保監(jiān)等部門參與的協(xié)調(diào)推進(jìn)工作機(jī)制，并且保障“大病醫(yī)?！背B(tài)化和可持續(xù)健康發(fā)展；其次，如何加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，督促其提高服務(wù)質(zhì)量和水平，防止信息外泄和濫用，對(duì)違法違約行為及時(shí)處理；第三，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)如何利用全國(guó)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，為參保人員提供“一站式”即時(shí)結(jié)算、異地結(jié)算等服務(wù)，確保群眾方便及時(shí)得到大病保險(xiǎn)補(bǔ)償；第四，如何建立大病保險(xiǎn)信息通報(bào)制度，接受社會(huì)監(jiān)督，等等。

?“大病醫(yī)?！表攲釉O(shè)計(jì)已經(jīng)到位，如何“摸著石頭過河”是一個(gè)具體活兒?！懊^過河”的過程，絕不會(huì)是一路坦途，肯定還會(huì)遇到困難和挫折，甚至還有激流和險(xiǎn)灘。但只要按照“蹄急而步穩(wěn)”的要求推進(jìn)“大病醫(yī)保”，“大病醫(yī)?！钡某晒鸵欢芨喔降鼗菁皬V大民眾。

遺棄病孩現(xiàn)象，往往發(fā)生在居民大病醫(yī)保制度不完善的地方。給孩子看病，同樣也是國(guó)家的責(zé)任、政府的責(zé)任。與其被動(dòng)接受遺棄病兒，不如積極推進(jìn)制度實(shí)施。

據(jù)新華社報(bào)道，廣州市于春節(jié)前夕啟用“嬰兒安全島”，在接下來的10天內(nèi)，竟然接收了33名棄嬰。這些棄嬰全部患有不同種類、不同程度的疾病。

值得注意的是，近年來，殘疾和重病在全國(guó)范圍內(nèi)都已成為引發(fā)棄嬰行為最主要的原因。廣州福利院資深工作人員告訴記者，絕大多數(shù)棄嬰都是殘疾或者重病，而且有比例越來越高、病情越來越重的趨勢(shì)。

遺棄嬰兒當(dāng)然觸犯法律，也放棄了作為父母的基本責(zé)任。不過，將心比心，為人父母者要放棄這份責(zé)任也并非易事，很多人不是到了絕境，也不會(huì)這么做。

在傳統(tǒng)觀念中，給孩子看病，往往主要是父母的責(zé)任、家庭的責(zé)任。其實(shí)，這同樣也是國(guó)家的責(zé)任、政府的責(zé)任，并在此基礎(chǔ)上去討論，國(guó)家和各級(jí)政府究竟應(yīng)該承擔(dān)怎樣的責(zé)任。

就此事而言，廣州33名棄嬰的背后有一個(gè)直接的制度原因——廣州目前還沒有實(shí)行居民大病醫(yī)保制度。按照廣東方面的要求，2013年廣東50%以上的地級(jí)以上市正式實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保制度，廣州則要到2015年才能實(shí)施。而北京的“一老一小”大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)實(shí)施多年。

很顯然，遺棄病孩現(xiàn)象的發(fā)生與兒童福利以及醫(yī)保制度的完善直接相關(guān)。這些年來，公眾看到的類似新聞，往往發(fā)生在居民大病醫(yī)保制度不完善的地方，以及相關(guān)制度難以覆蓋的人群。

就在昨日，有媒體報(bào)道，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委已發(fā)布《國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》，通知指出，尚未開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)的省份，要在2014年6月底前啟動(dòng)試點(diǎn)工作。這是非常積極的信號(hào)，隨著城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度加快實(shí)施，遺棄病孩現(xiàn)象應(yīng)會(huì)大幅減少。

不過，要繼續(xù)推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保制度，能否更加突出兒童優(yōu)先，尤其是低收入家庭兒童優(yōu)先的原則？過去一段時(shí)間醫(yī)保改革實(shí)施的路徑，往往是一些財(cái)政寬裕地區(qū)率先試點(diǎn)，而且，根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保體制的不同而體現(xiàn)出城市居民優(yōu)先的傾向。這固然解決了很多問題，但是并沒有充分發(fā)揮好公共救濟(jì)制度的作用。

這個(gè)要求其實(shí)并不過分。社會(huì)保障制度最重要的功能之一就是發(fā)揮兜底作用，優(yōu)先保障貧困人群以及兒童、老人等弱勢(shì)群體。在很多發(fā)達(dá)國(guó)家，兒童看病花錢很少，甚至不花錢，原因就是建立了從國(guó)家到地方、從公共醫(yī)保到商業(yè)醫(yī)保，立體的多層次的兒童醫(yī)保體系。這個(gè)體系的關(guān)鍵還是在于各級(jí)政府切實(shí)承擔(dān)起對(duì)貧困線以下以及低收入家庭兒童的醫(yī)保責(zé)任。

現(xiàn)在，全面建立、城鄉(xiāng)一體的居民大病醫(yī)保制度或許要假以時(shí)日，那么，各級(jí)政府能否先把兒童大病醫(yī)保先建立起來呢？顯然，與其被動(dòng)接受遺棄病兒，不如積極推進(jìn)制度實(shí)施。

在保障范圍上，盡量應(yīng)保盡保，在保障標(biāo)準(zhǔn)上，花費(fèi)越高，報(bào)銷比例也應(yīng)越高。

今年，我國(guó)將全面推開城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保試點(diǎn)。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦昨天公布加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保工作的通知，要求在今年6月底前，各省要全面啟動(dòng)或擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，減輕群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防止因病致貧返貧。（2月9日《新京報(bào)》）

近年來，隨著社會(huì)保障政策的發(fā)展，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障水平已有較大提升。但因大病而出現(xiàn)的致貧返貧現(xiàn)象，仍然存在。在這個(gè)背景下，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦要求大病醫(yī)保于今年6月底前完成全覆蓋，無疑是大病醫(yī)保政策擴(kuò)容的又一利好消息。由于全國(guó)已有25個(gè)省份制定了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施方案，這一目標(biāo)的完成相信難度并不大。而從更長(zhǎng)遠(yuǎn)看，相較于“擴(kuò)容”，大病醫(yī)保更面臨著“提質(zhì)”的任務(wù)。

大病醫(yī)保的資金多寡，直接決定了保障的水平。目前大病醫(yī)保的資金，主要來源于居民醫(yī)?；I集資金或歷年結(jié)余基金，參保人員無需額外繳費(fèi)。這意味著大病醫(yī)保的保障程度，直接受到城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的保障水平的影響。就試點(diǎn)的情況來看，一些地方正因?yàn)楹笳呓Y(jié)余資金不多而面臨大病醫(yī)保難以落實(shí)的尷尬。鑒于此，有必要將大病醫(yī)保這一新因素納入居民醫(yī)保額度的設(shè)定，以此重新厘定參保金額。具體情況，可參考一些先行試點(diǎn)地區(qū)的報(bào)銷情況。只有資金來源問題解決了，大病醫(yī)保才真正有可執(zhí)行的保障。

大病醫(yī)保的保障標(biāo)準(zhǔn)也需要重新審視。目前納入大病醫(yī)保的疾病已達(dá)20種，基本可以涵蓋一些常見的大病。但是，一些罕見性的大病或是常年性的慢性病，由于醫(yī)治難度高、治療費(fèi)用高，同樣亟須大病醫(yī)保的保障。以此而論，大病醫(yī)保，其實(shí)應(yīng)該對(duì)應(yīng)的是費(fèi)用之高，而非疾病之大。只有真正從費(fèi)用的角度來確定大病醫(yī)保的保障標(biāo)準(zhǔn)，按照費(fèi)用劃分而非疾病劃分，才能盡可能做到應(yīng)保盡保，杜絕因病返貧致貧現(xiàn)象，也更加契合大病醫(yī)保的政策初衷。這應(yīng)該是大病醫(yī)保向縱深發(fā)展，必須要逐步加以解決的難題。

大病治療出現(xiàn)的異地、跨區(qū)域治療的幾率更高，民眾對(duì)于“一站式”的異地結(jié)算的需求，自然也更強(qiáng)烈。而現(xiàn)今條件下，異地結(jié)算難等問題還不同程度存在，這直接影響到大病醫(yī)保的保障質(zhì)量。此次國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦也要求商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要利用全國(guó)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，為參保人員提供“一站式”即時(shí)結(jié)算、異地結(jié)算等服務(wù)。這方面，仍需要各地在和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作的過程中，加強(qiáng)對(duì)于商業(yè)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，提升保險(xiǎn)的效率和服務(wù)水平。

大病醫(yī)療保險(xiǎn)的目的是為了規(guī)避城鄉(xiāng)居民因病致貧的社會(huì)現(xiàn)象，它實(shí)質(zhì)上是一項(xiàng)服務(wù)性的民生工程。明晰這一點(diǎn)，要求各地政府在落實(shí)過程中，必須將大病居民和家庭的核心利益擺在第一位，在保障范圍上，盡量應(yīng)保盡保，在保障標(biāo)準(zhǔn)上，花費(fèi)越高，報(bào)銷比例也應(yīng)越高，在報(bào)銷手續(xù)上，應(yīng)做到怎么便民怎么來。以此審視，盡快實(shí)現(xiàn)大病醫(yī)保的全覆蓋，并加速大病醫(yī)保的“提質(zhì)”，才能真正提升大病醫(yī)保這一善政的含金量，兌現(xiàn)高水平的全覆蓋。

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》。通知指出，尚未開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)的省份，要在2014年6月底前啟動(dòng)試點(diǎn)工作。（2月9日《京華時(shí)報(bào)》）

一直以來，“看病難、看病貴”是人們普遍關(guān)心的話題之一。對(duì)一般人來說，看一般的病，在費(fèi)用上會(huì)喊重但不喊痛。但大病不同，一場(chǎng)大病榨干一個(gè)家庭的事例，并不鮮見。

大病保險(xiǎn)的推行，給許多家庭傳遞了希望。6月底前全覆蓋的剛性要求，則體現(xiàn)了“馬上辦”作風(fēng)。在肯定的同時(shí)，有一點(diǎn)需要辨析，大病保險(xiǎn)的大病到底指什么？什么樣的病才算是大病？

年前，北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳解釋，北京市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試行辦法所保障的大病，不是按照病種，而是按照居民個(gè)人花費(fèi)界定的。而只有“符合北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后”的高額費(fèi)用，才納入北京市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付范圍，進(jìn)行“二次報(bào)銷”。無論是按病種，還是按費(fèi)用，都指向了一點(diǎn)，那就是“符合居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍”。

特別指出這一點(diǎn)，是因?yàn)樵诰唧w醫(yī)療中，有些費(fèi)用并不屬于“報(bào)銷范圍的費(fèi)用”。比如說，有些醫(yī)生推薦的藥，有些效果比較好的藥，這可能都是大病需要的“大藥”，并不在報(bào)銷范圍內(nèi)，既享受不到基本保險(xiǎn)，也享受不到大病保險(xiǎn)。這種“大藥”費(fèi)用，在現(xiàn)實(shí)中并不少見。

一個(gè)身邊的例子是，春節(jié)期間，筆者母親因中風(fēng)住院。當(dāng)天醫(yī)生就推薦使用一種藥，稱這種藥雖然價(jià)格高但效果好，只是不在醫(yī)保范圍內(nèi)，需要另外支付；而不用這種藥，則可能影響治療。對(duì)于患者家庭來講，可能很難拒絕醫(yī)生的“善意”。特別是當(dāng)病情危急時(shí)，這種“大藥”更難拒絕。這就必然產(chǎn)生了“大藥費(fèi)用”，而這部分費(fèi)用并不是一個(gè)小數(shù)字。這就涉及到醫(yī)療保險(xiǎn)的擴(kuò)面問題——能不能把盡量多的藥，特別是那些不可替代的“大藥”，納入到醫(yī)保體系中來。

醫(yī)保擴(kuò)面既包括人員，也包括藥品。對(duì)于“大病”來說，一些新出來并被證明行之有效的“大藥”，應(yīng)被及時(shí)納進(jìn)醫(yī)保范圍?？紤]到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的穩(wěn)定，或許可以緩行，但在大病保險(xiǎn)上，能不能考慮到“大藥”的客觀存在？這一意義上，在“大病保險(xiǎn)”基礎(chǔ)上，能否考慮“大藥保險(xiǎn)”？有大病保險(xiǎn)還有大藥保險(xiǎn)，政策含金量更高。

（毛建國(guó)）

基本民生的改革難度，在于既要考慮政府責(zé)任也要考慮如何引入市場(chǎng)化力量。全面推開城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，將進(jìn)一步提供先行經(jīng)驗(yàn)。

國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦8日傳出消息，2014年將全面推開城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防止因病致貧返貧。這項(xiàng)涉及面廣泛的新政，透露出了兩層含義：一是嘗試?yán)焦册t(yī)療服務(wù)領(lǐng)域存在著的城鄉(xiāng)鴻溝，二是作為醫(yī)改的持續(xù)動(dòng)作，體現(xiàn)出了更加重視市場(chǎng)化配置醫(yī)療資源的思路。

從城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)的性質(zhì)來看，屬于政府針對(duì)弱勢(shì)群體提供的增值公共服務(wù)。此前，盡管新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保得到了大面積的覆蓋，但是并未完全觸及“看病難”的關(guān)鍵地帶。城鄉(xiāng)弱勢(shì)群體對(duì)于大病的抗衡能力仍然普遍較弱，因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象在局部有所抬頭，甚至出現(xiàn)了自己實(shí)施手術(shù)的情況。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，其承辦方式是政府利用新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保結(jié)余資金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采購(gòu)大病保險(xiǎn)，既體現(xiàn)了政府的兜底責(zé)任，也可有效盤活存量資金用于該用的地方，對(duì)于那些資金短缺的地區(qū)，中央財(cái)政可以代為支付。這樣，弱勢(shì)群體大病就診就獲得了長(zhǎng)期的和相對(duì)穩(wěn)定的財(cái)源。

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)的啟動(dòng)，還發(fā)出了強(qiáng)調(diào)城鄉(xiāng)基本民生均等化的強(qiáng)烈政策信號(hào)。此前，剛剛啟動(dòng)了城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險(xiǎn)的初步統(tǒng)一進(jìn)程。盡管城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險(xiǎn)的統(tǒng)一只是將目前養(yǎng)老保險(xiǎn)體系的五軌并行整合成了四軌，距離民意期待尚有差距，但畢竟是在制度層面號(hào)中了基本民生的脈?？梢韵嘈?，今后，一系列旨在推動(dòng)民生均等的改革之舉還將出臺(tái)。在漸進(jìn)節(jié)奏中，調(diào)整民生資源向合理化方向分配，往往最有效率。

值得肯定的還有，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)中包含了較之以往更多的市場(chǎng)化思維。公共醫(yī)療領(lǐng)域的改革，如何取得令群眾滿意的效果，是醫(yī)改的主要命題。此前，較多的考量是矯正已存在的問題。但從根本來看，公共醫(yī)療的癥結(jié)在于市場(chǎng)化因素太少導(dǎo)致的服務(wù)短缺。同時(shí)，現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)支付手段，因?yàn)檫^于強(qiáng)調(diào)面的普及，以及儲(chǔ)蓄化特征明顯，無法成為大病治療的有效支付手段。即使處在更強(qiáng)大醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的群體，同樣可能被大病所困。如果強(qiáng)調(diào)徹底的福利主義讓政府買單，顯然不切實(shí)際。新的試點(diǎn)，讓保險(xiǎn)公司發(fā)揮更重要的支付平臺(tái)作用，打通了大病保險(xiǎn)的脈絡(luò)，在政府主持下購(gòu)買不可預(yù)知的大病風(fēng)險(xiǎn)后，人們有權(quán)利享受報(bào)銷權(quán)。這樣也為引入社會(huì)資金進(jìn)入公共醫(yī)療體系提供了廣闊平臺(tái)。

基本民生的改革難度，在于既要考慮政府責(zé)任也要考慮如何引入市場(chǎng)化力量。全面推開城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，將進(jìn)一步提供先行經(jīng)驗(yàn)。類似的試點(diǎn)，在其他民生領(lǐng)域，也不妨盡快展開。民生服務(wù)的每一步優(yōu)化，都會(huì)帶來實(shí)實(shí)在在的公共服務(wù)的升級(jí)。

本報(bào)特約評(píng)論員 徐立凡

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)由政府向商業(yè)性保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為第三方負(fù)責(zé)具體運(yùn)作。政府通過購(gòu)買保險(xiǎn)服務(wù)，改善民生，是公共管理模式的有益創(chuàng)新，同時(shí)，有關(guān)部門應(yīng)對(duì)相關(guān)商業(yè)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入及各種市場(chǎng)行為進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管，務(wù)必讓寶貴的資金實(shí)打?qū)嵉赜迷跍p輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)這個(gè)“刀刃”上。

國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦近日發(fā)出加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知，要求已開展大病保險(xiǎn)試點(diǎn)的省份，在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上擴(kuò)大實(shí)施范圍；尚未開展試點(diǎn)的省份，要在今年6月底前啟動(dòng)試點(diǎn)工作；大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、年度收支情況等要向社會(huì)公開，接受社會(huì)監(jiān)督。（2月10日《北京青年報(bào)》）

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人。大病保險(xiǎn)，其實(shí)就是對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保人的“二次報(bào)銷”。目前的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保等基本醫(yī)療，無法滿足廣大城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障需求，是城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)勢(shì)在必行的主要原因。

通過醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，我國(guó)已初步建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保障體系。該體系中城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的主要參保對(duì)象，是沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)未成年人，和沒有工作或靈活就業(yè)的居民。新農(nóng)合面對(duì)的則是我國(guó)廣袤的農(nóng)村。也就是說，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合保障的是一些相對(duì)弱勢(shì)的群體，此前這些群體長(zhǎng)期處于既有醫(yī)療保障體系之外。財(cái)力不足是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的先天性問題，這也導(dǎo)致上述兩種基本醫(yī)保只能是低水平的“全覆蓋”。

與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保相比，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的保障水平偏低，然而，這些參保人員要面對(duì)的現(xiàn)實(shí)卻是，動(dòng)輒要支付幾萬元的藥費(fèi)、十幾萬甚至幾十萬元的手術(shù)費(fèi)用?？床≠F，讓群眾因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，提高重特大疾病保障水平，2012年8月，在國(guó)務(wù)院主導(dǎo)下，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部等六部委，聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作在各地先后展開。據(jù)人社部數(shù)據(jù)，截至去年12月底，全國(guó)已有25個(gè)省份制定了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施方案，確定了134個(gè)試點(diǎn)城市?？傮w看，大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作已取得初步成效。

今年1月初，北京市發(fā)布本市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法，正式啟動(dòng)大病保險(xiǎn)試點(diǎn)。辦法規(guī)定，基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過上年居民平均收入的費(fèi)用，5萬元以內(nèi)報(bào)50%，5萬元以上報(bào)60%。和部分試點(diǎn)城市相似，北京市的方案也采取了“報(bào)銷上不封頂”的原則。不論是5萬以內(nèi)報(bào)50%，還是5萬以上報(bào)60%，“二次報(bào)銷”之后的負(fù)擔(dān)依然沉重，參保群眾依然面臨因病致貧、返貧的威脅。化解“二次報(bào)銷”之后依然巨大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，是各城市在試點(diǎn)過程中必須面對(duì)和逐步解決的重要難題。

目前參與大病保險(xiǎn)的試點(diǎn)地區(qū)，基本都采取“免費(fèi)”參保方式，保險(xiǎn)資金來源于居民醫(yī)保籌集資金或歷年結(jié)余基金，不需參保人員額外繳費(fèi)。因此，試點(diǎn)城市必須擴(kuò)大籌資渠道，提升管理水平，這樣才能逐步提高大病報(bào)銷比例，最大限度地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。以浙江省為例，該省2013年初率先開展試點(diǎn)，目前城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)的人均籌資水平為17元左右，保額平均在10萬元以上。但該省金華地區(qū)按每人35.2元的籌資標(biāo)準(zhǔn)推行大病保險(xiǎn)，與基本醫(yī)保結(jié)合后，總體報(bào)銷比例最高有望達(dá)90%。該省有的地區(qū)甚至“實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)100%”。浙江省不同試點(diǎn)地區(qū)的報(bào)銷比例差異，足以說明籌資水平對(duì)保障水平具有決定性影響。

與基本醫(yī)療保險(xiǎn)由政府主導(dǎo)的運(yùn)作模式不同，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)由政府以招投標(biāo)方式，向商業(yè)性保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為第三方負(fù)責(zé)具體運(yùn)作。政府通過購(gòu)買保險(xiǎn)服務(wù)，改善民生，是公共管理模式的有益創(chuàng)新，同時(shí)，有關(guān)部門應(yīng)對(duì)相關(guān)商業(yè)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入及各種市場(chǎng)行為進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管，務(wù)必讓寶貴的資金實(shí)打?qū)嵉赜迷跍p輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)這個(gè)“刀刃”上。

本報(bào)評(píng)論員 樊大彧